Una guía basada en evidencias científicas | 13 DIC 17

Síncope: etiología y abordaje diagnóstico

El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y espontánea. Hay tres tipos principales: el neuromediado, el ortostático y el cardíaco.
Autor/a: Hanna E Fuente: Cleveland Clinic Journal of Medicine 81(12), Dic 2014 Syncope: Etiology and Diagnostic Approach

Introducción

El síncope es una pérdida transitoria de la conciencia y del tono postural, con recuperación completa y espontánea. Hay tres tipos principales: el neuromediado, el ortostático y el cardíaco.
 
Síncope neuromediado

El síncope neuromediado, o reflejo, es el tipo más común, ya que explica dos tercios de los casos. Es el resultado de reflejos autonómicos que responden inapropiadamente y llevan a la vasodilatación y a la bradicardia. Los episodios generalmente son precedidos por malestar, diaforesis, náuseas, palpitaciones, síntomas abdominales y visión en túnel. Usualmente, el síncope neuromediado no ocurre en posición supina, aunque sí puede acaecer mientras el paciente está sentado.
Los principales subtipos de síncope neuromediado son:
 
Síncope vasovagal

Generalmente se desencadena por estrés emocional, largos períodos de pie o sentado, deshidratación o ambientes cálidos, pero puede ocurrir sin un desencadenante evidente. Es el más común entre los pacientes jóvenes, en especial de sexo femenino, pero también puede ocurrir en individuos más añosos. La recuperación completa puede ser lenta; su duración mayor de 30  a 60 segundos predispone a movimientos clónicos y pérdida del control vesical.

El mecanismo fisiopatológico del síncope vasovagal nace con la hiperestimulación simpática del corazón, cuya hiperdinamia puede obliterar la cavidad ventricular izquierda. Este fenómeno dispara un reflejo paradójico, con vasodilatación y bradicardia relativa; estos hallazgos se replican en la prueba de inclinación.
 
Síncope situacional

Este subtipo de síncope es desencadenado por circunstancias como la micción, la defecación, la tos, el levantamiento de peso, la risa o la deglución. Todas ellas pueden estimular a receptores viscerales o disminuir el retorno venoso, factores que precipitan el evento sincopal.
 
Hipersensibilidad del seno carotídeo

Esta variante es una respuesta anormal a la estimulación del seno carotídeo, que puede ser espontánea (rotación o extensión de la cabeza, afeitado, uso de ropa con cuello apretado) o inducida ante un masaje; en este caso, esta anormalidad marca una enfermedad de los nodos sinusal o auriculoventricular. El masaje carotídeo, a su vez, está indicado como prueba en los casos de síncope sin explicación.  La hipersensibilidad del seno carótídeo se encuentra en el 25% a 50% de los pacientes mayores de 50 años con síncopes o caídas inexplicados.

Síncope posterior al ejercicio

Aunque esta circunstancia puede acarrear la preocupación de una causa cardiológica (miocardiopatía hipertrófica o estenosis aórtica), el síncope posterior al ejercicio suele ser una forma de la variante vasovagal, con estimulación catecolaminérgica y retorno venoso escaso. También puede observarse en casos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva o estenosis aórtica.

Hipotensión ortostática

La hipotensión ortostática explica alrededor del 10% de los casos de síncope y es la causa más común de síncope en pacientes añosos, y puede deberse a disfunción autonómica. El mecanismo fisiopatológico radica en la acumulación, al incorporarse, de un 25% del volumen sanguíneo corporal en las venas de la pelvis y los miembros inferiores, lo que reduce el retorno venoso. Este fenómeno se hace más pronunciado a permanecer de pie por tiempo prolongado, con mayor salida de plasma hacia el compartimiento extracelular. Una falla autonómica, con escasa compensación de esta secuencia de acontecimientos, puede llevar al síncope.

El diagnóstico de hipotensión ortostática requiere el descenso de al menos 20 mm Hg en la presión arterial sistólica, o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica, después de entre 30 segundos y 5 minutos del acto de pararse. La ausencia de un aumento de la frecuencia cardíaca también puede indicar disfunción autonómica; por otro lado, su aumento desmedido (más de 20 latidos/minuto) puede alertar sobre una hipovolemia subyacente.

Síncope cardíaco

El mecanismo cardíaco explica un 10% a un 20% de los casos de síncope, pero es la principal preocupación a la hora del diagnóstico, debido a que su presencia aumenta el riesgo de muerte súbita. Generalmente, este fenómeno ocurre repentinamente y sin pródromos, y la conciencia se restablece de la misma forma. En muchos casos ocurre repentinamente, sin pródromos, en cuyo caso se denomina síncope maligno.

Hay tres formas de síncope cardíaco que suelen deberse a distintas alteraciones del corazón:

  1. Causado por obstrucción cardíaca (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva o hipertensión pulmonar grave).
     
  2. Causada por taquicardia ventricular (enfermedad coronaria, miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía hipertensiva, enfermedad valvular o trastornos eléctricos primarios).
     
  3. Secundario a bradiarritmias (degeneración del sistema de conducción o efectos adversos farmacológicos).

Debe tenerse en cuenta que, en pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada, alrededor de la mitad de los síncopes son de causa no cardíaca, frecuentemente en relación con fármacos bradicardizantes o hipotensores,pero deben descartarse la taquicardia ventricular y la bradiarritmia.

Otras causas de síncope

Las enfermedades clínicas o cardiovasculares agudas pueden causar síncope. Un contexto de hipovolemia o sangrado gastrointestinal grave, embolia pulmonar grande con compromiso hemodinámico, taponamiento cardíaco, disección aórtica o hipoglucemia puede precipitar eventos de este tipo.

 

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