Intervención con stents liberadores de everolimus o cirugía de derivación | 27 JUL 15

Enfermedad coronaria de múltiples vasos

El riesgo de mortalidad es similar en los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos sometidos a intervención coronaria percutánea con stents liberadores de everolimús o a cirugía de derivación con injerto. Sin embargo, hay diferencias importantes entre ambos procedimientos en determinadas variables específicas de evolución.

Introducción

Los pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos (ECMV) pueden ser tratados con cirugía de derivación coronaria con injerto (CABG, por su sigla en inglés) o con intervención coronaria percutánea (ICP).

Según diversos estudios anteriores, la CABG sería superior en eficacia a la ICP en cuanto a la mortalidad; sin embargo, en esos trabajos se comparó la evolución de pacientes sometidos a CABG con angioplastia con balón o a la colocación de stents metálicos o de stents liberadores de fármacos de primera generación. Por su composición y estructura, los nuevos stents liberadores de fármacos de segunda generación se asocian con un riesgo mucho más bajo de inflamación y trombogénesis, en comparación con los de primera generación y con los metálicos.

En 2 estudios, los stents liberadores de fármacos de segunda generación, especialmente de everolimús, se asociaron con riesgos más bajos de mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) y trombosis del stent. Si bien las recomendaciones de diversas guías nacionales e internacionales se basan en trabajos que compararon la CABG y la ICP con stents de primera generación, éstas se siguen aplicando en la práctica clínica. El objetivo del presente trabajo fue determinar la evolución de los pacientes con ECMV sometidos a CABG, en comparación con la de los enfermos en quienes se practica ICP con stents liberadores de everolimús (SLE). Los participantes se seleccionaron de un registro contemporáneo.

Pacientes y métodos

En el estudio se incluyeron enfermos con ECMV sometidos a CABG aislada o a ICP con SLE entre 2008 y 2011, en la ciudad de Nueva York. Los pacientes se identificaron a partir del Cardiac Surgery Reporting System (CSRS) y del Percutaneous Coronary Intervention Reporting System (PCIRS) del New York State Department of Health. La información sobre la evolución se obtuvo de los registros New York State Vital Statistics Death y Statewide Planning and Research Cooperative System.

La ECMV se definió en presencia de estenosis grave (70% o más) en al menos 2 arterias coronarias epicárdicas mayores; se excluyeron los pacientes que habían sido sometidos a procedimientos de revascularización coronaria en el año previo, los enfermos con estenosis de la coronaria principal izquierda del 50% o más, y los sujetos con IAM en las 24 horas anteriores al procedimiento, entre otros criterios de exclusión.

El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; los parámetros secundarios de análisis fueron los índices de IAM, accidente cerebrovascular (ACV) o nuevas revascularizaciones (en el transcurso de los 90 días posteriores al procedimiento índice). Los eventos que ocurrieron durante la internación o en los primeros 30 días de la revascularización se analizaron por separado.

Como consecuencia de las diferencias en las características basales entre los enfermos de ambos grupos se aplicaron modelos de propensión, de modo de comparar 2 muestras de pacientes con parámetros iniciales similares; para ello, se aplicaron modelos de regresión logística de variables múltiples. En la cohorte final, las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de McNemar y de la t, según el caso. Los riesgos comparados de las variables primarias y secundarias de análisis se evaluaron también con modelos proporcionales de Cox.

Los análisis por subgrupos se realizaron sobre la base de 2 tipos de características; los subgrupos anatómicos se clasificaron según la presencia de enfermedad de 3 vasos o de 2 vasos, el compromiso del territorio irrigado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda, y la revascularización completa o incompleta en la cohorte de ICP.

Los subgrupos clínicos se definieron según la edad (menos de 80 años, y 80 años o más), la presencia de diabetes y la fracción de eyección < 40%, o del 40% o mayor. Las variables primarias y secundarias de evolución también se compararon entre cohortes similares de pacientes sometidos a CABG o a ICP con stents liberadores de fármacos de primera generación (sirolimús o paclitaxel) y entre los enfermos sometidos a ICP con SLE, respecto de los pacientes con stents liberadores de fármacos de primera generación.

Resultados

Se identificaron 34 819 pacientes con ECMV que reunieron los criterios para el presente trabajo: 16 876 (48.5%) fueron sometidos a ICP con SLE, en tanto que en 17 943 (51.5%) se efectuó CABG. En los modelos con puntajes de propensión se analizaron 9 223 pacientes en cada grupo (el estadístico C del modelo fue de 0.814). Las poblaciones de ambos grupos difirieron en menos de un 10% en todas las variables consideradas, de modo que los grupos fueron prácticamente iguales.

La evolución a corto plazo (intrahospitalaria y en los primeros 30 días que siguieron al procedimiento) favoreció a la ICP con SLE respecto de la CABG. La ICP se asoció con un riesgo considerablemente inferior de mortalidad (0.6% en comparación con 1.1% entre los pacientes sometidos a CABG; hazard ratio [HR] = 0.49; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.35 a 0.69; p < 0.001) y de ACV (0.2% y 1.2% en el mismo orden; HR = 0.18; IC 95%: 0.11 a 0.29; p < 0.001). No se observaron diferencias importantes entre los grupos en la incidencia de IAM (0.5% y 0.4%, respectivamente; HR = 1.37; IC 95%: 0.89 a 2.12; p = 0.16).

En términos del criterio principal de valoración, luego de un seguimiento promedio de 2.9 años, la ICP con SLE se asoció con un riesgo de mortalidad similar al registrado en los pacientes sometidos a CABG (3.1% y 2.9% por año, respectivamente; HR = 1.04; IC 95: 0.93 a 1.17; p = 0.5). Los resultados fueron casi los mismos en los análisis que consideraron la anatomía de los vasos y las características clínicas, entre ellas, la presencia de diabetes.

La ICP con SLE se asoció con mayor riesgo de un primer IAM en comparación con la CABG (1.9% y 1.1% por año, respectivamente; HR = 1.51; IC 95%: 1.29 a 1.77; p < 0.001). El riesgo más alto se atribuyó a la mayor probabilidad de IAM espontáneo (HR = 1.55; IC 95%: 1.31 a 1.82; p < 0.001); no se observaron diferencias entre los grupos en la incidencia de IAM asociado con el procedimiento (HR = 1.36; IC 95%: 0.68 a 2.71; p = 0.39).

El riesgo más alto de IAM luego de la ICP con SLE, respecto de la CABG, no fue significativo en las cohortes comparables de enfermos en las cuales los pacientes del grupo de ICP tuvieron revascularización completa; sin embargo, fue significativo en los pares de enfermos en quienes la ICP se asoció con revascularización incompleta (p = 0.02 para la interacción). Los resultados fueron, en general, similares en otros subgrupos de enfermos, con mayor riesgo de IAM en los sujetos sometidos a ICP respecto de los pacientes tratados con CABG. Las diferencias entre los sujetos con enfermedad de 2 vasos o de 3 vasos no fueron significativas (p = 0.14 para la interacción).

 

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