Comparación de tratamientos | 13 JUL 15

Evolución de los enfermos con ACV sometidos a trombectomía endovascular

En los pacientes con un ACV por oclusión de las arterias proximales, la trombectomía precoz con el stent recuperable Solitaire FR se asocia con mejor reperfusión y recuperación neurológica precoz, en comparación con el tratamiento exclusivo con alteplasa por vía intravenosa.

Introducción

En el Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands (MR CLEAN), los pacientes con un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico tratados con trombectomía endovascular en combinación con la terapia estándar presentaron una evolución neurológica más favorable.

En cambio, en estudios previos, por ejemplo, en el Interventional Management of Stroke 3 (IMS-3), los resultados fueron mucho menos alentadores. Posiblemente, la falta de hallazgos positivos en esos trabajos obedezca, al menos en parte, a los índices bajos de reperfusión angiográfica, al retraso en la reperfusión y a la selección inadecuada de los enfermos por la falta de confirmación de la oclusión vascular proximal y de tejido cerebral pasible de recuperación en los estudios por imágenes de última generación.

En los trabajos anteriores no surgieron preocupaciones particulares sobre los efectos adversos; la incidencia de hemorragia sintomática fue cercana al 6% en los enfermos que recibieron alteplasa y también en los sometidos a terapia endovascular.

Los estudios de perfusión por tomografía computarizada (TC) son útiles para conocer la extensión del tejido cerebral con daño irreversible, además de la región de penumbra isquémica o con hipoperfusión.

El objetivo del Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits –Intra-Arterial (EXTEND-IA) fue evaluar la hipótesis de que en los enfermos con un ACV isquémico por compromiso de la circulación anterior y con indicios de tejido recuperable en el estudio de perfusión realizado en las primeras 4.5 horas del inicio del ACV, sometidos a trombectomía endovascular precoz con la utilización del stent recuperable Solitaire FR (Flow Restoration), luego de administrar alteplasa por vía intravenosa, las posibilidades de reperfusión serían mayores y la evolución neurológica más favorable en comparación con la monoterapia con alteplasa.

Pacientes y métodos

El EXTEND-IA fue un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto con valoración a ciegas de los parámetros de evolución. Se incluyeron enfermos con ACV isquémico tratados con alteplasa por vía intravenosa en el transcurso de las primeras 4.5 horas posteriores al ACV.

Los pacientes debían presentar oclusión de la arteria carótida interna, o del primero o segundo segmento de la arteria cerebral media en la angiografía por TC; los estudios de perfusión por TC debían confirmar la presencia de tejido neurológico potencialmente recuperable.

El tejido cerebral con riesgo de infarto (región de penumbra isquémica) se diferenció del tejido con hipoperfusión mínima por el tiempo de retraso máximo de más de 6 segundos. El centro isquémico, con daño cerebral irreversible, se identificó en presencia de un flujo sanguíneo cerebral < 30% respecto del observado en el tejido normal.

La terapia endovascular se inició en el transcurso de las primeras 6 horas que siguieron al comienzo del ACV y debía estar completada en las primeras 8 horas. No se incluyeron restricciones en relación con la edad o la gravedad clínica, valorada con la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Sin embargo, los pacientes debían haber tenido un buen estado funcional antes del ACV, es decir, menos de 2 puntos en la escala de Rankin modificada.

Todos los pacientes fueron tratados con alteplasa en dosis de 0.9 mg/kg y se los asignó, en forma aleatoria, a la terapia endovascular adicional (grupo E) o sólo al tratamiento de reperfusión con alteplasa (grupo A). La localización de la oclusión vascular se confirmó con una angiografía por sustracción digital. En los enfermos sin lesiones pasibles de trombectomía, el procedimiento se dio por terminado; de lo contrario, se colocó el stent Solitaire FR, que se retiró posteriormente mediante aspiración con presión negativa.

Una vez finalizada la intervención se realizó una angiografía de control; la revascularización angiográfica se valoró con la escala modificada de 0 (ausencia de flujo) a 3 puntos (flujo normal) Treatment in Cerebral Ischemia. El estudio también permitió conocer cualquier embolización del trombo en territorios vasculares sin compromiso anterior.

El criterio principal de valoración consistió en la reperfusión (porcentaje de reducción del volumen de la lesión según los resultados de la angiografía basal y la realizada a las 24 horas) y la mejoría neurológica precoz (disminución de 8 puntos o más en la NIHSS o puntaje de 0 o 1 a los 3 días).

El puntaje de la escala de Rankin modificada a los 90 días, la mortalidad por cualquier causa y la hemorragia intracerebral sintomática fueron criterios secundarios de análisis. El reclutamiento se interrumpió en octubre de 2014 luego de la publicación de los resultados del MR CLEAN, con la inclusión de 70 enfermos.

En el análisis con intención de tratar se comparó la mediana del porcentaje de reperfusión entre los pacientes de los grupos E y A, luego del ajuste según la oclusión arterial basal, utilizando la prueba de Van Elteren. Mediante modelos de regresión logística se identificaron las diferencias entre los grupos en la recuperación neurológica precoz luego de considerar la edad y el puntaje basal de la NIHSS. También se compararon los porcentajes de pacientes con puntajes de 0 o 1 (evolución excelente) y aquellos con valores de 0 a 2 (funcionalmente independientes).

Resultados

Entre 2012 y 2014 se incorporaron 70 enfermos provenientes de 10 centros (9 de Australia y 1 de Nueva Zelanda); 35 fueron asignados al grupo E y, el resto, al grupo A.

 

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