Análisis comparativo de técnicas en cirugía bariátrica | 11 JUL 16

Gastrectomía laparoscópica en manguito vs. bypass gástrico laparoscópico

Los autores de este estudio apuntaron a examinar las tendencias nacionales en los EEUU y los resultados comparativos de ambos procedimientos.
Autor/a: Young MT, Gebhart A, Phelan MJ, Nguyen NT J Am Coll Surg 2015; 220(5): 880-885
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

La gastrectomía laparoscópica en manguito (GLM) se originó primero como parte de la derivación biliopancreática en la operación de switch duodenal [1]. En 2003, Regan y col. [2], la describieron como la primera parte de un procedimiento en 2 etapas, para los pacientes súper-súper obesos sometidos a un bypass gástrico laparoscópico (BGL) en Y de Roux. Cuando se encontró que los pacientes tenían una pérdida sustancial de peso, después de la etapa inicial, la GLM se desarrolló como un procedimiento independiente.

La pérdida de peso y la alteración de las comorbilidades después de la GLM, parecen estar relacionadas con cambios bioquímicos por la resección gástrica y/o transporte expedito del contenido del estómago en el intestino delgado [3]. En 2012, la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, publicó una declaración de posicionamiento, reconociendo a la GLM como una opción aceptable de procedimiento bariátrico primario [3]. Ello se basó en estudios randomizados, que mostraron resultados de pérdida de peso y mejora de las comorbilidades equivalentes entre la GLM y el BGL [4,5].

En los últimos años, la GLM parece haber ganado popularidad en los EEUU. Un estudio reciente, utilizando la base de datos clínicos del University HealthSystem Consortium, encontró que el uso de la GLM ha aumentado desde 0,9% en 2008 hasta el 36,3% en 2012 [6]. Aunque el University HealthSystem Consortium se basa en datos recolectados de instituciones académicas, ese hallazgo probablemente representa una gran tendencia nacional. Hay pocos estudios a gran escala que examinen los resultados de la GLM, comparados con aquellos del BGL. Por lo tanto, este estudio apuntó a examinar las tendencias nacionales y los resultados de la GLM vs el BGL.



Métodos
Base de datos


La base de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) es el primer programa nacional validado, basado en resultados, diseñado con el propósito de mejorar la calidad de la atención quirúrgica. Comprende a más de 500 hospitales y recolecta y recibe datos a nivel hospitalario, sobre factores preoperatorios de riesgo, variables intraoperatorias, y morbilidad y mortalidad dentro de los 30 días, después de procedimientos quirúrgicos en pacientes internados y ambulatorios.

Se emplea a un revisor entrenado en clínica quirúrgica, en cada hospital participante, para estandarizar la captura de datos y asegurar la fiabilidad. La información adicional sobre la estrategia de muestreo del ACS NSQIP, extracción de datos y programas específicos, puede hallarse en el sitio en internet del ACS NSQIP [7]. Se obtuvo la aprobación del Institutional Review Board del University of California Irvine Medical Center y del ACS NSQIP, para el uso de los datos a nivel paciente analizados en este estudio.

Selección y descripción de los participantes
La base de datos del ACS NSQIP fue revisada retrospectivamente, para todos los pacientes sometidos a GLM o BGL para el tratamiento de la obesidad mórbida, entre 2010 y 2011. Los diagnósticos apropiados y los códigos de procedimiento fueron seleccionados, usando los códigos de diagnóstico de la International Classification of Disease, 9th Edition, Clinical Modification (ICD-9-CM) y los códigos de la Current Procedural Terminology (CPT). Los principales códigos de diagnóstico utilizados fueron: obesidad (278.00) y obesidad mórbida (287.01). Los códigos CPT de procedimiento fueron: 43775 para la GLM, y 43644 y 43645 para el BGL. Los pacientes sometidos a procedimientos de emergencia fueron excluidos del análisis.

Variables demográficas y resultados
Las variables analizadas incluyeron los datos demográficos de los pacientes (edad, sexo y etnicidad), índice de masa corporal (IMC), condiciones de comorbilidad (diabetes, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, enfermedad vascular periférica, cáncer, tabaquismo y uso de alcohol) y clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA). El número medio de comorbilidades por paciente fue calculado para cada grupo.

Los datos descriptivos perdidos del paciente fueron excluidos del análisis. Las variables operatorias incluyeron la duración de la cirugía y de la anestesia. La medición de resultados primarios incluyó la morbilidad grave y mortalidad dentro de los 30 días.

Las complicaciones individuales analizadas incluyeron: infección del tracto urinario, infección de la herida, formación de absceso, neumonía, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, insuficiencia renal aguda, sangrado que requirió transfusión, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, sepsis y paro cardíaco. Los resultados secundarios medidos fueron la duración de la estadía hospitalaria, las readmisiones dentro de los 30 días y las reoperaciones dentro de los 30 días. Los datos de readmisión estuvieron disponibles sólo para el año 2011 en el ACS NSQIP y fueron definidos como readmisión a un servicio quirúrgico dentro de los 30 días de la operación primaria.

Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado usando el programa SAS, versión 9.3 (SAS) y el entorno estadístico R [8]. Las diferencias en las características de los pacientes, complicaciones, variables operatorias, duración de la estadía hospitalaria, readmisión dentro de los 30 días, morbilidad y mortalidad, fueron analizadas entre los grupos.

Los resultados binarios fueron comparados usando la prueba de chi-cuadrado con corrección de Yates. La prueba t de dos muestras con varianza desigual, fue empleada para comparar las variables continuas. Se realizó un análisis multivariado de regresión logística para la morbilidad dentro de los 30 días, entre los pacientes sometidos a GLM y BGL. Las variables independientes usadas para el riesgo ajustado incluyeron: demografía del paciente, IMC, clase ASA y condiciones comórbidas individuales.

El análisis multivariado no pudo ser realizado para la mortalidad dentro de los 30 días, debido al pequeño número de fallecimientos en el conjunto de datos. Las comparaciones fueron consideradas estadísticamente significativas si la p < 0,05.



Resultados
Un total de 24.117 pacientes, que fueron sometidos a BGL o GLM para el tratamiento de la obesidad mórbida, fue muestreado de la base de datos ACS NSQIP, entre 2010 y 2011. Entre 2010 y 2011, el número total de casos de BGL y GLM aumentó desde 11.387 a 12.730. El BGL comprendió el 79,5% y la GLM el 20,5% de todos los casos incluidos en el análisis.

Las comparaciones de los datos demográficos y de las comorbilidades entre los pacientes sometidos a BGL y GLM se listan en la Tabla 1. La edad media fue más alta en los pacientes con BGL comparado con los pacientes con GLM (45 vs 44 años; p < 0,01) y ese grupo tuvo también una proporción más alta de mujeres (78,7% vs 75,6%; p < 0,01) y de caucásicos (73,9% vs 70,0%; p < 0,01), pero una proporción más baja de afroamericanos (13,9% vs 20,0%; p < 0,01). No hubo diferencias significativas en el IMC medio (46 vs 46 kg/m2) o en distribución de las clases ASA, entre los grupos (Tabla 1).

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes sometidos a BGL vs GLM, 2010 a 2011

La Tabla 2 muestra las comorbilidades de los pacientes sometidos a BGL vs GLM. Comparado con la GLM, los pacientes sometidos a BGL tuvieron tasas significativamente más altas de diabetes (30,4% vs 24,5%; p < 0,01), EPOC (1,8% vs 1,2%; p < 0,01), hipertensión (54,3% vs 52,3%; p = 0,01) y tabaquismo (11,2% vs 10,2%; p = 0,03). El número medio de comorbilidades por paciente fue también más alto para aquellos sometidos a BGL comparado con la GLM (1,2 vs 0,9; p < 0,01).

 TABLA 2: Comorbilidades de los pacientes sometidos a BGL vs GLM

Los resultados intra y postoperatorios se muestran en la Tabla 3. Comparado con la GLM, el BGL tuvo una duración significativamente mayor de la operación (133 minutos vs 101 minutos; P < 0,01) y del tiempo de anestesia (187 minutos vs 147 minutos; p < 0,01). La mayoría de las tasas individuales de complicación fue similar entre los grupos, pero el BGL se asoció con tasas más altas de infección de la herida (0,2% vs 0,06; p = 0,05), sangrado que requirió transfusión (1,5% vs 0,65%; p < 0,01) y sepsis (0,58% vs 0,34%; p = 0,05). La trombosis venosa profunda fue la única complicación más frecuente después de la GLM (0,21% vs 0,47%; p < 0,01).

La morbilidad global postoperatoria fue significativamente más alta después del BGL comparada con la GLM (8,76% vs 6,74%; p < 0,01) y se asoció también con una tasa mayor de reoperación dentro de los 30 días, comparada con la GLM (2,46% vs 1,6%; p < 0,01).

 

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