Experiencia en Francia | 18 MAY 15

Directrices terapéuticas sobre ATB en neonatos basadas en evidencias

Los autores analizaron las directrices locales para la terapia antibiótica en todas las unidades de terapia intensiva francesas para evaluar las recomendaciones de dosificación locales actuales.
Autor/a: Leroux S, Zhao W, Bétrémieux P, Pladys P Arch Dis Child 2015; 100: 394–398
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La sepsis bacteriana neonatal, clasificada como de inicio temprano o tardío, es una causa importante de mortalidad y morbilidad, particularmente en neonatos prematuros. La sospecha de infección es muy frecuente en los recién nacidos prematuros, y la terapia antibiótica empírica se considera una emergencia. Si el tratamiento se retrasa o es ineficaz, la sepsis neonatal puede ser rápidamente fatal, haciendo que el uso óptimo de antibióticos sea esencial.

Trabajos previos demostraron una variación considerable en los regímenes de dosificación de vancomicina y gentamicina entre las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Reino Unido. Esto implica que pueden existir cursos de tratamiento tóxicos o subterapéuticos en la atención clínica neonatal, lo que obviamente impacta en los resultados clínicos, especialmente para los fármacos con un margen terapéutico estrecho, como los aminoglucósidos y la vancomicina.

Los autores especularon que la variación en los regímenes de dosificación es un problema común en la terapéutica antibiótica de recién nacidos debido al número limitado de estudios de farmacocinética y farmacodinamia de alta calidad. Los autores analizaron las directrices locales para la terapia antibiótica en todas las UCINs francesas para evaluar las recomendaciones de dosificación locales actuales.


Métodos

Recolección de datos

Se identificaron 56 UCINs de nivel 3 a partir del directorio de la Red Francesa de Cuidados Intensivos Pediátricos (Groupe Francophone de Reanimation et Urgences Pédiatriques): 54 metropolitanas y 2 extranjeras. Se estableció contacto por teléfono y/o correo electrónico con un médico de alto rango de cada una de las UCINs entre mayo y junio del 2013 para su participación en la encuesta.

Directrices terapéuticas y extracción de datos

Todas las guías terapéuticas locales incluyeron típicamente diversos antibióticos, cada uno de ellos con un régimen de dosificación diferente definido por una dosis y un intervalo de dosificación, basado principalmente en variables tales como la edad, el peso y/o la función renal del paciente. Se extrajeron los siguientes datos para cada antibiótico de todas las guías:

(1) nombre del medicamento;

(2)
valores límite inferiores y superiores de las dosis diarias (mg/kg/día) e intervalos de dosificación (h); y

(3)
variables para la individualización de la dosificación, cuando ocurrió (por ejemplo, por edad o peso).

Los criterios de exclusión fueron: (1) las recomendaciones de dosificación para lactantes con una edad post-menstrual superior a 44 semanas o (2) las guías terapéuticas para meningitis.

Análisis de los datos

Se describió el número de antibióticos en cada guía local, el número de regímenes de dosificación, la distribución (mínima, mediana, máxima) del límite inferior y superior de la dosis diaria y el intervalo de dosificación en cada directriz local para cada antibiótico. Se calculó la mediana de las dosis diarias e intervalos de dosificación para cada antibiótico en todas las guías. La variabilidad inter-centros se evaluó mediante la comparación de las medianas de las dosis diarias y los intervalos de dosificación entre UCINs utilizando la prueba estadística no paramétrica de Kruskal-Wallis (n > 2 medianas) o de Mann-Whitney-Wilcoxon (n = 2 medianas). Los análisis estadísticos se llevaron a cabo utilizando el software R (V.3.0). Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Se estableció contacto con las 56 UCINs francesas de nivel 3: 3 declararon no tener guías antibióticas locales y 9 declinaron de participar. Por ende, 44 (79%) aceptaron participar.

Cada guía local incluyó una media de 16 antibióticos (rango 5-24). Se identificaron un total de 41 antibióticos, incluyendo 19 beta-lactámicos, 4 aminoglucósidos, 2 glucopéptidos, 3 fluoroquinolonas, 6 macrólidos, 2 imidazoles, 1 sulfonamida y otros 4 agentes antibacterianos. Su administración era por vía intravenosa (n = 31), por vía oral (n = 3) o ambas (n = 7).

La administración intravenosa fue intermitente (n = 37) o bien intermitente y continua (n = 1), con una estrategia de dosis de carga en 4 casos (metronidazol, ornidazol, teicoplanina, vancomicina). Las guías locales fueron desarrolladas a partir de diferentes fuentes.

Variabilidad inter-centros en la dosis diaria y en los intervalos entre dosis

Se identificaron antibióticos con una variabilidad inter-centros significativa en las medianas de dosis diarias y en los intervalos entre dosis. 

Dosis diarias

Las dosis diarias fueron significativamente diferentes entre las UCINs para 9 antibióticos, administrados por vía intravenosa.

Las dosis diarias de mantenimiento fueron significativamente diferentes entre las UCINs para 8 antibióticos (amikacina, penicilina G, imipenem/cilastatina, netilmicina, cloxacilina, oxacilina, metronidazol, ceftazidima); 4 de ellos (amikacina, imipenem/cilastatina, metronidazol, ceftazidima) se incluyeron en más del 70% de las directrices locales y sus dosis diarias medias variaron de 2 a 5 veces. Se compararon las dosis de las directrices locales con las dosis recomendadas por Neofax y Redbook.

Las dosis de carga fueron significativamente diferentes para la infusión continua de vancomicina (p < 0,001), incluida en el 78,4% de las guías locales. La dosis de carga varió 3 veces (7-20 mg/kg).

Intervalos de dosificación

Los intervalos de dosis fueron significativamente diferentes para 5 antibióticos: gentamicina (p < 0,001), amikacina (p < 0,001), netilmicina (p <0,001), tobramicina (p < 0,001) y clindamicina (p = 0,023).La gentamicina y la amikacina se incluyeron en más del 70% de las guías locales y la mediana de los intervalos de dosificación varió 3,5 veces (12-42 h).

Individualización de la dosis

Un total de 444 regímenes de dosificación (407 intravenosos y 37 orales) se utilizaron en las UCINs francesas para 41 antibióticos. El número de diferentes regímenes de dosis por antibiótico varió de 1 a 32. En total, el 37% de los regímenes de dosificación intravenosa y el 87% de los regímenes de dosificación orales utilizaron una única dosis en mg/kg, sin tener en cuenta ninguna de las características de los pacientes. La covariable más utilizada en la individualización de la dosis fue la edad, que apareció en el 88% de los regímenes de dosis individualizada.


Discusión

Este estudio analizó las directrices locales utilizadas para prescribir antibióticos en las UCINs francesas e incluyó 44 guías con un total de 41 antibióticos. Los datos de los autores muestran una considerable variabilidad inter-centros ya que el número de antibióticos por guía local varió de 5 a 24 y el número de regímenes de dosificación entre 1 y 32 por medicamento, con importantes diferencias en las dosis diarias, intervalos de dosificación y covariables utilizadas para la individualización de la dosis. Estos datos destacan la urgente necesidad de optimizar las prescripciones de antibióticos en los recién nacidos y de desarrollar un consenso terapéutico basado en la evidencia a partir de datos ya disponibles.

Los antibióticos son ampliamente prescriptos en los recién nacidos ya que las infecciones son frecuentes y se asocian con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, pocos antibióticos han sido evaluados con el objetivo de obtener una autorización de comercialización para su uso neonatal, y la mayoría de ellos se utilizan fuera de lo establecido.

Como la evaluación microbiológica de la infección es poco frecuente en los neonatos, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible ante la sospecha clínica. La elección inicial de la terapia antibiótica dependerá del contexto clínico y de la epidemiología bacteriana local, mientras que la dosificación se determinará en última instancia por el área bajo la curva inhibitoria ABCI (es decir, el ABC24 en relación a la concentración inhibitoria mínima [CIM] del área bajo la curva concentración-tiempo del antibiótico para la concentración mínima inhibitoria del organismo).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022