Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica para definir sepsis grave

Resumen

La definición de la sepsis grave exige infección presunta o comprobada, insuficiencia orgánica y signos que reúnan dos o más criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

El objetivo de este artículo es probar la sensibilidad, la validez específica y la validez del constructo de este enfoque. Para ello se estudiaron datos de pacientes de 172 unidades de cuidados intensivos de Australia and Nueva Zelanda, desde 2000 hasta 2013. Se identificó a los pacientes con infección e insuficiencia orgánica y se los clasificó según tuvieran signos que reunían dos o más criterios SRIS (sepsis grave SRIS positiva) o menos de dos criterios (Sepsis grave SRIS negativa). Se compararon sus características y su evolución y se evaluó si había un aumento escalonado del riesgo de muerte en el umbral de dos criterios SRIS.

Tras evaluar a 109663 pacientes con infección e insuficiencia orgánica se llegó a la conclusión de que el requisito de dos o más criterios SRIS para definir la sepsis grave excluía a uno de cada ocho pacientes por lo demás similares, con infección e insuficiencia orgánica y considerable mortalidad y no lograba definir un punto de transición en el riesgo de muerte.

Introducción

La sepsis es una causa importante de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de muerte. Los criterios para definir la sepsis según el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se describieron hace 23 años como la expresión clínica de la respuesta del huésped a la inflamación. En este contexto y ante síntomas que reúnen dos o más criterios de SRIS, se consideró a la sepsis grave como la evolución de la infección desde sepsis a sepsis grave y shock séptico, en orden creciente de gravedad. Este enfoque fue codificado por el consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine en 1992 y es el que predomina para clasificar la sepsis.

Sin embargo, la exigencia de que los pacientes reúnan dos o más criterios de SRIS fue criticada debido a la baja especificidad para infección dentro de las 24 horas posteriores al ingreso a la UCI. Además, algunos pacientes, como los ancianos y los que toman medicamentos que afectan la frecuencia cardíaca o respiratoria o la temperatura corporal, pueden no tener síntomas que reúnan uno o más criterios de SRIS a pesar de padecer infección e insuficiencia orgánica.

Así, la validez específica y la sensibilidad de dos o más criterios del SRIS para el diagnóstico de sepsis grave no quedan claras. Ambas se pueden probar de manera indirecta y empírica al definir la cantidad, las características y la evolución de los pacientes de la UCI que sufren infección e insuficiencia orgánica y que no tienen síntomas que reúnan dos o más criterios del SRIS, pero que se presume con seguridad que padecen sepsis grave, sobre la base de sus manifestaciones iniciales. Además, la validez del constructo de los criterios de SRIS se puede evaluar empíricamente al probar si el punto de corte de dos criterios representa un aumento transicional significativo en el riesgo de muerte para justificar lógicamente su elección (en lugar de elegir uno o tres o cuatro criterios) para diagnosticar o definir la sepsis grave.

Los autores postulan que en las 24 horas siguientes al ingreso a la UCI, la presencia de síntomas que reúnen dos o más criterios de SRIS tendría poca validez y sensibilidad específica como constructo y que el reunir dos criterios no identificaría un aumento transicional en el aumento por lo demás lineal del riesgo de muerte que cabría esperar con cada criterio adicional.

Estas hipótesis se probaron en un estudio sobre todos los ingresos a las UCI de Australia y Nueva Zelanda durante los últimos 14 años.

Métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2013, con información de la base de datos de la Australia and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS).

Definiciones

La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico se definieron según la definición de consenso del American College of Chest Physicians–Society of Critical Care Medicine. Se emplearon los diagnósticos relacionados con infección según la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) III al ingreso, para inferir la presencia de infección presunta o demostrada.

Se definió la insuficiencia orgánica en las primeras 24 horas posteriores al ingreso a la UCI como una puntuación del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de 3 o más (en una escala de 0 a 4, las puntuaciones más altas indican insuficiencia orgánica más grave).

Se diagnosticó sepsis grave si el paciente tenía uno de los códigos de la base de datos de ANZICS para infección e insuficiencia orgánica o una de las siguientes categorías adicionales prespecificadas en los códigos diagnósticos de la base de datos de ANZICS APD para infección:

- Sepsis debida a infección que no fuera del aparato urinario con insuficiencia orgánica.
- Sepsis debida a infección urinaria con insuficiencia orgánica.
- Sepsis con shock debida a infección que no fuera del aparato urinario.
- Sepsis con shock debida a infección urinaria.

Todos estos criterios se evaluaron dentro de las primeras 24 horas del ingreso a la UCI. El seguimiento sólo se efectuó durante la hospitalización y el criterio principal de valoración fue la mortalidad hospitalaria.

Los pacientes con sepsis grave positiva para el SRIS cumplieron con los siguientes requisitos: síntomas que reunían dos o más de los criterios para SRIS, diagnóstico APACHE III de infección al ingreso con al menos una insuficiencia orgánica, o diagnostico APACHE III de sepsis grave o shock séptico al ingreso. Los pacientes con sepsis grave negativa para el SRIS cumplieron con los siguientes requisitos: síntomas que reunían menos de dos criterios SRIS y diagnóstico APACHE III de infección al ingreso con por lo menos una insuficiencia orgánica o diagnóstico APACHE III de sepsis grave o shock séptico a su ingreso.

Se realizó un análisis descriptivo en cuatro subgrupos de pacientes prespecificados:

- pacientes con shock séptico;
- pacientes que recibían respiración asistida;
- pacientes con insuficiencia renal aguda;
- pacientes con puntuación APACHE II >24 (en una escala de 0 a 71, donde las puntuaciones más altas indican enfermedad más grave).

Se efectuó además un análisis post hoc para comparar diferencias entre sepsis extrahospitalaria y sepsis intrahospitalaria, según determinación de la fuente de admisión a la UCI.

Resultados

Se estudiaron datos de 1.171.797 pacientes en 172 UCI. De éstos, 109.663 padecían infección y disfunción orgánica. De los pacientes con infección y disfunción orgánica, 96.385 (87,9%) sufrían sepsis grave con SRIS positivo y 13.278 (12,1%) sufrían sepsis grave con SRIS negativo. Los pacientes con sepsis grave con SRIS positivo eran más jóvenes, su enfermedad era más grave y tuvieron mayor mortalidad que aquéllos con sepsis grave con SRIS negativo. También fue más probable que sufrieran shock séptico o lesión renal aguda, pero menos probable que tuvieran un problema quirúrgico o que fueran dados de alta directamente a su domicilio.

SRIS en la sepsis grave

El criterio de SRIS más frecuente hallado en pacientes con sepsis grave con SRIS positivo fue taquicardia, seguido por taquipnea o baja presión parcial de anhídrido carbónico arterial (PaCo2) y alteraciones de la cifra de leucocitos. En los pacientes con sepsis grave con SRIS negativo, el criterio de SRIS hallado con mayor frecuencia hallado fue una cifra anormal de leucocitos, seguido por taquicardia y taquipnea o PaCo2 baja.
De los pacientes con sepsis negativa para SRIS, el 20% no reunió ninguno de los criterios SRIS y el 80% reunió un solo criterio.

Los pacientes con sepsis grave positiva para SRIS tuvieron significativamente más probabilidades que aquellos con sepsis grave negativa para SRIS de llegar a la consulta con infección extrahospitalaria (38,1% vs. 28,1%, P<0,001) o infección intrahospitalaria (28,0% vs. 18,3%, P<0,001).

Evolución

La mortalidad absoluta disminuyó por igual en ambos grupos. La tasa de muerte en pacientes positivos para SRIS disminuyó del 36,1% (en 829 de 2296 pacientes) en 2000 al 18,3% (en 2037 de 11119 pacientes) en 2013 (P<0,001). Durante el mismo período, en los pacientes negativos para SRIS, la tasa de muerte disminuyó del 27,7% (en 100 de 361 pacientes) al 8,5% (en 112 de 1315 pacientes) (P<0,001). Estos cambios representan una tasa anual de disminución absoluta de 1,3 puntos porcentuales en cada grupo y una reducción del riesgo relativo del 49,3% y del 66,5%, respectivamente.

Hubo una disminución anual muy similar de la mortalidad ajustada en ambos grupos (cociente de probabilidades anual en el grupo SRIS positivo, 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,96 – 0,97; cociente de posibilidades en el grupo SRIS negativo, 0,96; IC del 95%, 0,94 – 0,98; P<0,001 para ambas comparaciones) (P = 0,12 para la diferencia intergrupal).