Resumen
La definición de la sepsis grave exige infección presunta o comprobada, insuficiencia orgánica y signos que reúnan dos o más criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
El objetivo de este artículo es probar la sensibilidad, la validez específica y la validez del constructo de este enfoque. Para ello se estudiaron datos de pacientes de 172 unidades de cuidados intensivos de Australia and Nueva Zelanda, desde 2000 hasta 2013. Se identificó a los pacientes con infección e insuficiencia orgánica y se los clasificó según tuvieran signos que reunían dos o más criterios SRIS (sepsis grave SRIS positiva) o menos de dos criterios (Sepsis grave SRIS negativa). Se compararon sus características y su evolución y se evaluó si había un aumento escalonado del riesgo de muerte en el umbral de dos criterios SRIS.
Tras evaluar a 109663 pacientes con infección e insuficiencia orgánica se llegó a la conclusión de que el requisito de dos o más criterios SRIS para definir la sepsis grave excluía a uno de cada ocho pacientes por lo demás similares, con infección e insuficiencia orgánica y considerable mortalidad y no lograba definir un punto de transición en el riesgo de muerte.
Introducción
La sepsis es una causa importante de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y de muerte. Los criterios para definir la sepsis según el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se describieron hace 23 años como la expresión clínica de la respuesta del huésped a la inflamación. En este contexto y ante síntomas que reúnen dos o más criterios de SRIS, se consideró a la sepsis grave como la evolución de la infección desde sepsis a sepsis grave y shock séptico, en orden creciente de gravedad. Este enfoque fue codificado por el consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine en 1992 y es el que predomina para clasificar la sepsis.
Sin embargo, la exigencia de que los pacientes reúnan dos o más criterios de SRIS fue criticada debido a la baja especificidad para infección dentro de las 24 horas posteriores al ingreso a la UCI. Además, algunos pacientes, como los ancianos y los que toman medicamentos que afectan la frecuencia cardíaca o respiratoria o la temperatura corporal, pueden no tener síntomas que reúnan uno o más criterios de SRIS a pesar de padecer infección e insuficiencia orgánica.
Así, la validez específica y la sensibilidad de dos o más criterios del SRIS para el diagnóstico de sepsis grave no quedan claras. Ambas se pueden probar de manera indirecta y empírica al definir la cantidad, las características y la evolución de los pacientes de la UCI que sufren infección e insuficiencia orgánica y que no tienen síntomas que reúnan dos o más criterios del SRIS, pero que se presume con seguridad que padecen sepsis grave, sobre la base de sus manifestaciones iniciales. Además, la validez del constructo de los criterios de SRIS se puede evaluar empíricamente al probar si el punto de corte de dos criterios representa un aumento transicional significativo en el riesgo de muerte para justificar lógicamente su elección (en lugar de elegir uno o tres o cuatro criterios) para diagnosticar o definir la sepsis grave.
Los autores postulan que en las 24 horas siguientes al ingreso a la UCI, la presencia de síntomas que reúnen dos o más criterios de SRIS tendría poca validez y sensibilidad específica como constructo y que el reunir dos criterios no identificaría un aumento transicional en el aumento por lo demás lineal del riesgo de muerte que cabría esperar con cada criterio adicional.
Estas hipótesis se probaron en un estudio sobre todos los ingresos a las UCI de Australia y Nueva Zelanda durante los últimos 14 años.
Métodos
Se efectuó un estudio retrospectivo desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2013, con información de la base de datos de la Australia and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS).
Definiciones
La sepsis, la sepsis grave y el shock séptico se definieron según la definición de consenso del American College of Chest Physicians–Society of Critical Care Medicine. Se emplearon los diagnósticos relacionados con infección según la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) III al ingreso, para inferir la presencia de infección presunta o demostrada.
Se definió la insuficiencia orgánica en las primeras 24 horas posteriores al ingreso a la UCI como una puntuación del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de 3 o más (en una escala de 0 a 4, las puntuaciones más altas indican insuficiencia orgánica más grave).
Se diagnosticó sepsis grave si el paciente tenía uno de los códigos de la base de datos de ANZICS para infección e insuficiencia orgánica o una de las siguientes categorías adicionales prespecificadas en los códigos diagnósticos de la base de datos de ANZICS APD para infección:
- Sepsis debida a infección que no fuera del aparato urinario con insuficiencia orgánica.
- Sepsis debida a infección urinaria con insuficiencia orgánica.
- Sepsis con shock debida a infección que no fuera del aparato urinario.
- Sepsis con shock debida a infección urinaria.
Todos estos criterios se evaluaron dentro de las primeras 24 horas del ingreso a la UCI. El seguimiento sólo se efectuó durante la hospitalización y el criterio principal de valoración fue la mortalidad hospitalaria.
Los pacientes con sepsis grave positiva para el SRIS cumplieron con los siguientes requisitos: síntomas que reunían dos o más de los criterios para SRIS, diagnóstico APACHE III de infección al ingreso con al menos una insuficiencia orgánica, o diagnostico APACHE III de sepsis grave o shock séptico al ingreso. Los pacientes con sepsis grave negativa para el SRIS cumplieron con los siguientes requisitos: síntomas que reunían menos de dos criterios SRIS y diagnóstico APACHE III de infección al ingreso con por lo menos una insuficiencia orgánica o diagnóstico APACHE III de sepsis grave o shock séptico a su ingreso.
Se realizó un análisis descriptivo en cuatro subgrupos de pacientes prespecificados:
- pacientes con shock séptico;
- pacientes que recibían respiración asistida;
- pacientes con insuficiencia renal aguda;
- pacientes con puntuación APACHE II >24 (en una escala de 0 a 71, donde las puntuaciones más altas indican enfermedad más grave).
Se efectuó además un análisis post hoc para comparar diferencias entre sepsis extrahospitalaria y sepsis intrahospitalaria, según determinación de la fuente de admisión a la UCI.
Resultados
Se estudiaron datos de 1.171.797 pacientes en 172 UCI. De éstos, 109.663 padecían infección y disfunción orgánica. De los pacientes con infección y disfunción orgánica, 96.385 (87,9%) sufrían sepsis grave con SRIS positivo y 13.278 (12,1%) sufrían sepsis grave con SRIS negativo. Los pacientes con sepsis grave con SRIS positivo eran más jóvenes, su enfermedad era más grave y tuvieron mayor mortalidad que aquéllos con sepsis grave con SRIS negativo. También fue más probable que sufrieran shock séptico o lesión renal aguda, pero menos probable que tuvieran un problema quirúrgico o que fueran dados de alta directamente a su domicilio.
SRIS en la sepsis grave
El criterio de SRIS más frecuente hallado en pacientes con sepsis grave con SRIS positivo fue taquicardia, seguido por taquipnea o baja presión parcial de anhídrido carbónico arterial (PaCo2) y alteraciones de la cifra de leucocitos. En los pacientes con sepsis grave con SRIS negativo, el criterio de SRIS hallado con mayor frecuencia hallado fue una cifra anormal de leucocitos, seguido por taquicardia y taquipnea o PaCo2 baja.
De los pacientes con sepsis negativa para SRIS, el 20% no reunió ninguno de los criterios SRIS y el 80% reunió un solo criterio.
Los pacientes con sepsis grave positiva para SRIS tuvieron significativamente más probabilidades que aquellos con sepsis grave negativa para SRIS de llegar a la consulta con infección extrahospitalaria (38,1% vs. 28,1%, P<0,001) o infección intrahospitalaria (28,0% vs. 18,3%, P<0,001).
Evolución
La mortalidad absoluta disminuyó por igual en ambos grupos. La tasa de muerte en pacientes positivos para SRIS disminuyó del 36,1% (en 829 de 2296 pacientes) en 2000 al 18,3% (en 2037 de 11119 pacientes) en 2013 (P<0,001). Durante el mismo período, en los pacientes negativos para SRIS, la tasa de muerte disminuyó del 27,7% (en 100 de 361 pacientes) al 8,5% (en 112 de 1315 pacientes) (P<0,001). Estos cambios representan una tasa anual de disminución absoluta de 1,3 puntos porcentuales en cada grupo y una reducción del riesgo relativo del 49,3% y del 66,5%, respectivamente.
Hubo una disminución anual muy similar de la mortalidad ajustada en ambos grupos (cociente de probabilidades anual en el grupo SRIS positivo, 0,96; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,96 – 0,97; cociente de posibilidades en el grupo SRIS negativo, 0,96; IC del 95%, 0,94 – 0,98; P<0,001 para ambas comparaciones) (P = 0,12 para la diferencia intergrupal).
La proporción de pacientes dados a alta a su domicilio aumentó por igual en ambos grupos. Las probabilidades anuales ajustadas de alta al domicilio aumentaron significativamente en el grupo SRIS positivo (cociente de posibilidades anual, 1,02; IC del 95%, 1,01 – 1,02; P<0,001) pero no en el grupo SRIS negativo (cociente de posibilidades anual, 1,01; IC del 95%, 0,99 – 1,02; P = 0,29). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre ambos grupos en la tasa ajustada de aumento (P = 0,17).
La tasa no ajustada de alta a otro hospital pareció aumentar de manera similar en ambos grupos. Sin embargo, en el análisis ajustado, no hubo cambios significativos con el tiempo en ningún grupo. La tasa ajustada de alta a una institución de rehabilitación o de cuidados prolongados aumentó significativamente en cada grupo (P<0,001 para ambas comparaciones), pero no hubo diferencia significativa entre los grupos (P = 0,20)
Pronóstico de la mortalidad
Cuando el análisis incluyó las siguientes covariables en el análisis de regresión logística: riesgo de muerte modificado (con eliminación de los componentes SRIS), probabilidad de ser SRIS positivo, año de ingreso, lugar del estudio y condición de SRIS positivo o negativ, ser SRIS positivo aumentó independientemente el riesgo de muerte en un 26% (cociente de probabilidades, 1,26; IC del 95%, 1,18 - 1.34; P<0,001).
En un modelo similar que incluyó el número de criterios SRIS de 0 a 4, el aumento lineal de la mortalidad en un 13% se asoció con cada criterio SRIS que se agregaba (cociente de probabilidades para cada criterio agregado, 1,13; IC del 95%, 1,11 -1,15; P<0,001) sin ningún aumento transicional del riesgo cuando se reunieron dos criterios.
Pronóstico de la mortalidad según la condición de SRIS-positivo o SRIS-negativo
Hubo varios factores pronósticos de mortalidad entre los pacientes con sepsis con SRIS positivo o sepsis grave con SRIS. De 16 factores pronósticos de mortalidad identificados, la única variable que difirió significativamente entre ambos grupos fue la gravedad de la enfermedad.
Discusión
En este trabajo se estudió la sensibilidad, la validez específica y la validez del constructo de la regla de emplear dos o más criterios SRIS para el diagnóstico de sepsis grave en las primeras 24 horas posteriores al ingreso a la UCI. Los autores hallaron que la regla de los criterios SRIS pasaba por alto a un paciente de cada ocho con sepsis grave. Estos pacientes con sepsis grave con SRIS negativo tuvieron menor mortalidad, que sin embargo aún fue considerable, en relación con los pacientes con sepsis positiva para SIRS.
La incidencia, la proporción y la mortalidad disminuyeron con el tiempo de manera casi idéntica a las tasas de pacientes con sepsis positiva. Además, sus tasas de alta a una institución de rehabilitación o de cuidados prolongados también fueron similares, al igual que los factores pronósticos de mortalidad. Por último, en el análisis ajustado, la mortalidad aumentó linealmente con cada criterio SRIS que se agregaba de 0 a 4 sin ningún aumento transicional del riesgo con un umbral de dos criterios.
Los criterios SRIS se describieron hace más de dos décadas y se presumió que los signos que reúnen esos criterios indican una respuesta clínica a la inflamación. Se consideró necesaria la presencia de esos signos para diagnosticar infección y contribuir a definir la transición a sepsis, sepsis grave, y shock séptico. Este enfoque fue apoyado por la observación de que el aumento en el número de criterios SRIS se asociaba con peor evolución en pacientes gravemente enfermos, independientemente de la infección.
La presencia de signos que reúnen dos o más criterios para SRIS es frecuente en todos los pacientes en la UCI, pero no es específica de infección. Entre pacientes en el servicio de urgencias, el 38% de aquéllos con sepsis grave con SRIS positivo sufren infección, en relación con el 21% de aquéllos con SRIS negativo. En los pacientes de este estudio con sepsis grave positiva para SRIS, los signos más frecuentes que reunían los criterios SRIS fueron taquicardia y taquipnea.
Esto coincide con los resultados de un estudio prospectivo de la prevalencia de SRIS entre pacientes con infección en la UCI. Estas observaciones avalan la validez externa de este estudio. Entre los pacientes con infección e insuficiencia orgánica, los signos que reunieron dos o más criterios SRIS aparecieron en el 87,9% de los pacientes dentro de las 24 horas de su ingreso a la UCI, es decir en la mayoría de los pacientes con sepsis grave. Independientemente de cómo se evaluó su sensibilidad, estos criterios no pueden identificar a uno de cada ocho pacientes con sepsis grave. Además, el punto de corte de dos criterios SRIS no define ningún punto específico de transición para riesgo.
La presencia de síntomas que reúnen dos o más criterios SRIS tiene excelente sensibilidad, pero baja especificidad para la sepsis grave. Este estudio mostró que su sensibilidad también puede ser limitada. La aplicación de los criterios en las primeras 24 horas posteriores al ingreso en la UCI excluiría aproximadamente uno de cada ocho pacientes de la UCI con infección e insuficiencia orgánica. Sin embargo, también puede disminuir la especificidad de estos criterios. Estos pacientes tienen considerable mortalidad y sus datos epidemiológicos son idénticos a los de pacientes con sepsis grave SRIS positiva, los que sugiere que estos dos grupos representan fenotipos clínicos diferentes del mismo proceso. Además, en el análisis ajustado, la mortalidad aumentó linealmente con cada criterio SRIS adicional de 0 a 4, sin ningún aumento transicional de riesgo con dos criterios para justificar el empleo de dos criterios como punto de corte.
Las fortalezas de este estudio son:
- Investiga el efecto de los criterios SRIS dentro de las primeras 24 horas del ingreso a la UCI sobre el diagnóstico de sepsis grave durante un período de 14 años.
-.Se trata de un estudio grande.
- Los datos del SRIS consisten en mediciones fisiológicas o de laboratorio que fueron recolectadas con propósitos de vigilancia de calidad y por lo tanto es poco probable que sean sesgados.
- Los datos hallados coinciden ampliamente con la limitada literatura existente e incluyen datos de 172 UCI, lo que aumenta su validez externa, así como datos de 2013, lo que aumenta su relevancia contemporánea.
El estudio también tiene algunas limitaciones:
- Los datos se obtuvieron para control de calidad y/o con propósitos de estudio.
- Se pudieron estudiar los síntomas que reunían los criterios de SRIS sólo durante las primeras 24 horas en la UCI. Por ello no se puede comentar sobre su presencia o ausencia antes o después de este período.
-Los autores no pueden definir una población en riesgo de sepsis para evaluar el valor diagnóstico de los criterios SRIS. No obstante, éste no fue el objetivo del estudio.
-La exactitud de la codificación diagnóstica específica de infecciones no se controló independientemente. De todos modos, al tratarse de datos obtenidos para control de calidad, el sesgo en la codificación diagnóstica es improbable.
-Algunos de los pacientes con sepsis grave tras la cirugía pueden haber tenido SRIS debido a la cirugía más que a la sepsis.
- La definición de insuficiencia orgánica se refiere sólo a las primeras 24 horas. Así, los pacientes que podrían haber sufrido insuficiencia orgánica en el segundo día de internación en la UCI no se tuvieron en cuenta.
- En este estudio, la definición de insuficiencia orgánica se basó sobre la puntuación SOFA. Hay otras definiciones sobre las que los autores carecían de datos suficientes para evaluar.
En este estudio epidemiológico, la exigencia de dos o más criterios de SRIS para el diagnóstico de sepsis grave excluyó a un grupo considerable de pacientes en la UCI con infección e insuficiencia orgánica. Estos pacientes con sepsis grave SRIS tuvieron importante mortalidad y, a lo largo de más de una década, sus características epidemiológicas y sus cambios fueron esencialmente idénticos a los de pacientes con sepsis grave SRIS positiva. Proporcionaron así evidencia empírica indirecta de que estos dos grupos de pacientes representan fenotipos separados de la misma enfermedad. Más aún, el riesgo de muerte en ambos grupos aumentó linealmente con cada criterio SRIS adicional de 0 a 4, sin un aumento transicional del riesgo con dos criterios que podría justificar este punto de corte de consenso. Los datos de este estudio desafían la sensibilidad, la validez específica y la validez del constructo de la regla acerca de dos o más criterios SRIS para diagnosticar o definir la sepsis grave en pacientes en la UCI.
*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira