Resultados positivos | 04 MAY 15

Stent de la arteria carótida, experiencia de 15 años en Alemania

En los últimos 15 años, el porcentaje de estenosis carotídea sintomática como indicación de stent de la arteria carótida disminuyó significativamente, la utilización de un dispositivo de protección contra las embolias aumentó y fue un factor protector.
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Autor/a: Werner N, Zeymer U, Zahn R y colaboradores American Journal of Cardiology 115(1): 360-366, Ene 2015

Introducción

El stent de la arteria carótida (SAC) se utiliza en la práctica clínica como una opción terapéutica alternativa contra la enfermedad carotídea de alto grado desde hace 15 años. Los informes acerca de las tendencias, los cambios en las indicaciones, las características de los pacientes y los desenlaces clínicos de las personas sometidas a SAC son escasos. Los autores analizaron los datos de un registro alemán sobre SAC, prospectivo y multicéntrico, el German Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK), para determinar las tendencias de ese procedimiento en los últimos 15 años en una población no seleccionada.


Métodos

El registro SAC del ALKK se realizó entre 1996 y diciembre de 2010 con el objeto de documentar las indicaciones actuales, las características de los pacientes y los desenlaces clínicos, y para mejorar la calidad del SAC con medidas simples de calidad en la práctica clínica diaria. Todas las intervenciones se incorporaron prospectivamente en el registro y se analizaron.

A partir de 2011, todas se registraron prospectivamente en el German Carotid Artery Stenting Registry (GeCAS), que es una fusión del ALKK y el registro PRO-CAS, un registro prospectivo de angioplastia y stent carotídeo realizado por la German Society of Angiology y la German Society of Radiology entre 1999 y 2010.

Para el presente análisis, se analizaron todas las intervenciones de SAC registradas entre 1996 y 2010 en el ALKK. Para evaluar las tendencias con los años de los SAC, todas las intervenciones se categorizaron en 3 grupos según la fecha de realización del procedimiento (1996 a 2000, 2001 a 2005 y 2006 a 2011).

El criterio principal de valoración del registro fue la combinación de todas las muertes y accidentes cerebrovasculares (ACV). La población de pacientes se describió en números absolutos y porcentajes. La distribución de las variables continuas se caracterizó como mediana y cuartiles. El grupo de pacientes que presentaron muerte o ACV durante la internación se comparó con el grupo que no los presentó mediante la prueba de la chi cuadrado de Pearson-Fisher para las variables binarias y la prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney para las variables métricas.

Para analizar los cambios observados a lo largo de los años se utilizó la prueba de 2 colas de Cochran-Armitage. En un modelo de regresión logística se analizaron los predictores de muerte o ACV intrahospitalarios. Se calcularon los odds ratio (OR), con los intervalos de confianza del 95% (IC). Todos los valores de p fueron de 2 dimensiones y se consideró significativo un valor de 0.05 o menor.


Resultados

Entre febrero de 1996 y diciembre de 2010, 5 976 pacientes sometidos a 6 116 intervenciones en 36 hospitales se incorporaron en el registro prospectivo de SAC del ALKK. La mediana de la internación luego del procedimiento de SAC fue de 2 días (2 a 4 días). La media de edad de la población estudiada fue de 71 años (65 a 77 años), el 71.6% de los participantes eran varones y el 50.3% presentaban estenosis carotídea sintomática. Entre las enfermedades concomitantes se registró, en el 65.5% de los pacientes, enfermedad arterial coronaria; en el 25.8%, infarto de miocardio, y en el 25.1%, enfermedad arterial periférica.

La tasa de colocación del stent fue de 97.6%. La mediana de la duración del procedimiento de colocación fue de 40 minutos (27 a 53 minutos). En el 82.5% de los procedimientos se utilizó un dispositivo de protección contra las embolias (DPE). En el momento del alta, la mayoría de los pacientes incluidos en el registro ALKK recibían terapia antiagregante plaquetaria dual; el 95.7%, aspirina, y el 96.7%, clopidogrel; los antagonistas de la vitamina K se utilizaron en el 5.5% de los casos. Al alta, el 82.7% de los pacientes recibieron estatinas.

El criterio de valoración combinado de muerte o ACV se produjo en el 3.1% de los casos (186 de 5 976) durante la internación. La mortalidad intrahospitalaria fue del 0.5% (32 de 5 976), la tasa de ACV homolateral fue del 2.3% (134 de 5 947) y la de eventos isquémicos contralaterales, del 0.9% (56 de 5 947) en la población total. La tasa de muerte o ACV fue del 4% (113 de 2 817) en la estenosis carotídea sintomática y del 2.2% (61 de 2 781) en la asintomática (OR 1.86; IC 1.36 a 2.56; p < 0.001).

En el modelo de regresión logística ajustado por diversos factores de confusión, los predictores independientes del criterio combinado de muerte o ACV intrahospitalarios durante el SAC fueron la insuficiencia cardíaca (OR 2.03; IC 1.22 a 3.36; p = 0.006), la estenosis carotídea sintomática (OR 1.52; IC 1.05 a 2.18, p = 0.03) y la edad (OR por 10 años 1.46; IC 1.17 a 1.81; p < 0.001). El uso de DPE fue un factor protector independiente de muerte o ACV (OR 0.42; IC 0.25 a 0.73; p = 0.002).

Entre 1996 y 2010, la media de edad de los participantes aumentó 4.1 años (p < 0.001), el porcentaje de pacientes de sexo masculino disminuyó del 82.4 al 70.2 (p = 0.07), el porcentaje de estenosis sintomática disminuyó del 84.6 al 24.7; p < 0.001), hubo un incremento significativo de SAC para la reestenosis homolateral después de un SAC previo (4.5% al 6.9%; p = 0.02), la duración del procedimiento disminuyó de 45.3 ± 22 minutos a 41.3 ± 21.7 minutos (p < 0.001) y la utilización de DPE aumentó del 1.4% al 97.2% (p < 0.001). La estenosis carotídea sintomática fue la principal indicación de SAC a comienzos del registro en la década de 1990, mientras que en 2010 lo fue la estenosis asintomática de la arteria carótida (p < 0.0001).

Cuando se compararon 2 períodos: 1996 a 2003 y 2004 a 2010, se observó una disminución en las tasas de ACV o muerte intrahospitalarias en los pacientes con estenosis carotídea sintomática (4.7% contra 3.5%; p = 0.054) y en aquellos con estenosis carotídea asintomática (2.9% contra 2.1%; p = 0.31) sometidos a SAC, sin significación estadística. El ACV o la muerte intrahospitalarios se produjeron en el 4% de los pacientes sintomáticos y en el 2.2% de los asintomáticos.


Discusión y conclusión

Recuerdan los autores que el registro de SAC ALKK es uno de los más grandes a nivel internacional. La población incluida en el registro ALKK tiene similares características y enfermedades cardiovasculares concomitantes que otros registros de SAC. En el 50% de los pacientes sometidos a un SAC la causa fue la estenosis carotídea sintomática, lo cual concuerda con los informes del registro PRO-CAS, mientras que en otros registros las cifras fueron inferiores: del 27% al 48%.

En 1996, el 85% de las personas sometidas a un SAC lo fueron por estenosis carotídea sintomática en comparación con sólo un 25% en 2010 (p < 0.001), en tanto que se observó un incremento significativo de SAC en los pacientes asintomáticos con los años. Sin embargo, el valor del SAC en los pacientes sintomáticos todavía es motivo de debate, en especial, en vista de las mejoras en el tratamiento médico.

Las tasas de muerte y ACV intrahospitalarias en los 15 años comprendidos en el registro ALKK concordaron con los informes de otros registros de SAC. El tratamiento de la estenosis sintomática carotídea se asoció con tasas aumentadas de muerte o ACV intrahospitalarias en comparación con los pacientes asintomáticos. Durante los últimos 15 años, se observó una disminución en el criterio combinado de muerte o ACV intrahospitalario en las personas asintomáticas y sintomáticas, pero no hubo significación estadística. Una tendencia similar se observó en otros registros de SAC.

En el análisis multivariado, la insuficiencia cardíaca, la estenosis carotídea sintomática y la edad fueron factores predictivos independientes de muerte o ACV durante el SAC. En otros registros, la estenosis carotídea sintomática y la edad avanzada ya se habían documentado como predictores independientes. La utilización de DPE aumentó sustancialmente del 1.4% al 97.2% en los últimos 15 años y se lo considera un instrumento estándar durante el SAC en la práctica clínica actual.

En conclusión, en los últimos 15 años el porcentaje de estenosis carotídea sintomática como indicación de SAC disminuyó significativamente, la utilización de DPE aumentó y fue un factor protector, y se redujeron las tasas de muerte o ACV intrahospitalarias, tanto en los pacientes sintomáticos como asintomáticos sometidos al procedimiento.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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