Evaluación de sus causas y tipificación clínica | 01 FEB 16

Mortalidad en lactantes de muy bajo peso al nacer

Mortalidad por infecciones del torrente sanguíneo y enterocolitis necrotizante en lactantes de muy bajo peso al nacer.
Autor/a: Frank Schwab, PhD, Rahel Zibell, MD, Brar Piening, MD, Christine Geffers, MD, Petra Gastmeier, MD Pediatr Infect Dis J 2015;34:235–240. Mortality Due to Bloodstream Infections and Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Infants

Las infecciones asociadas a la salud neonatal (IASN) son de gran interés científico, sobre todo cuando un paciente con IASN muere. Los niños de muy bajo peso al nacer (MBPN) tienen una mayor mortalidad en general y el riesgo de sepsis de aparición tardía está inversamente relacionado con el peso al nacer y la edad gestacional (EG).
 
Por lo tanto, en el caso de un neonato en estas condiciones, a menudo es difícil distinguir si el neonato infectado murió a causa de la IASN o debido a una enfermedad subyacente. Sólo los estudios epidemiológicos son capaces de describir el exceso de mortalidad por IASN, pero conducen a resultados contradictorios. Algunos estudios han encontrado tasas de mortalidad significativamente más altas en pacientes con sepsis de inicio tardío. Otros estudios no confirmaron estos hallazgos.  Además, algunos de estos estudios son bastante antiguos o tienen importantes problemas metodológicos. El número de estudios que determina la mortalidad por NEC es aún muy pequeño.

El componente de vigilancia de los niños de MBPN (NEO-KISS) en el sistema de vigilancia de la infección nosocomial nacional alemana (nosocomial infection surveillance System-KISS) es una de las mayores bases de datos de todo el mundo para las IASN en neonatos.   Un total de 229 departamentos neonatales participan de forma regular y proporcionan sus datos . Esta base de datos ofrece una buena oportunidad para determinar la influencia de las IASN en la mortalidad de los niños de MBPN.


Materiales y métodos:

Ética
El estudio se realizó dentro de la red KISS de vigilancia nacional alemana, que se inició como centro de referencia nacional (CRN) en la década de 1990. El CRN se encuentra en el Institute for Hygiene of Charité - Universidad de Medicina de Berlín y está afiliado al instituto de salud pública de Alemania, el instituto Robert Koch. La mejora en la calidad de trabajos de laboratorio y el cuidado del paciente es uno de los objetivos de los CNR como se define por el Instituto Roberto  Koch.

La mejora de la calidad en el trabajo de laboratorio o atención al paciente es uno de los objetivos de los CNR tal como fue definido por el Instituto Robert Koch. En este estudio, se investigó la mortalidad por infección del torrente sanguíneo (ITS) primaria nosocomial y NEC en los niños de MBPN para mejorar aún más en el cuidado neonatal mediante el análisis de datos anónimos basados en unidades recogidos por los hospitales de acuerdo con la "Ley de protección alemana contra la infección" (Infektionsschutzgesetz §23).
Por lo tanto, no se exigió aprobación ética ni consentimiento informado y no fueron consultadas las juntas de revisión institucional.

Población
El estudio se centró en la infección del torrente sanguíneo (ITS) primaria nosocomial y NEC en los niños MBPN en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que participaron en NEO-KISS. En NEO-KISS, se registraron de forma rutinaria varios factores basados en el paciente para cada bebé de MBPN además de la mortalidad y las infecciones nosocomiales. Se incluyeron para este estudio los niños de MBPN ingresados en una UCIN en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011.

La mortalidad y las infecciones nosocomiales
Los resultados primarios fueron la muerte en la UCIN antes de alcanzar 1800 g y el traslado de la  UCIN. La infección o NEC se clasificaron como nosocomial si la infección aparecía en el hospital después de las primeras 72 h de vida o 72 h después del ingreso. De acuerdo con las definiciones modificadas del CDC para sepsis primaria, los autores estratificaron los casos en ITS diagnosticada clínicamente e ITS con diagnóstico confirmado por laboratorio (ITS CL). Los casos de ITS confirmados por laboratorio fueron clasificados por patógenos comprobados en 2 grupos,  Stafilococo coagulasa negativo (SCoN) sólo u otro diferente a SCoN (no SCoN).


Las definiciones son las siguientes:

ITS confirmada por laboratorio (no SCoN)

-Un patógeno reconocido diferente a SCoN cultivado a partir de sangre o líquido cefalorraquídeo (esto se incluyó porque la meningitis en este grupo de edad suele ser hematógena, por lo que el líquido cefalorraquídeo positivo puede ser considerado como evidencia de sepsis incluso si los hemocultivos son negativos o no se tomaron);
-Y por lo menos 2 de los siguientes síntomas: temperatura >38 o <36,5 ° C o inestabilidad de la temperatura, taquicardia o bradicardia, apnea, relleno capilar enlentecido, acidosis metabólica, hiperglucemia, otro signo de sepsis como apatía;
 -Y el organismo no está relacionado con una infección en otro sitio.

ITS confirmada por laboratorio (SCoN)
- SCoN cultivado a partir de sangre o punta del catéter;
- Y al menos 2 de los siguientes síntomas: temperatura >38 o <36,5 ° C o inestabilidad de la temperatura, taquicardia o bradicardia, apnea, relleno capilar enlentecido, acidosis metabólica, hiperglucemia, otro signo de sepsis como apatía;
- Y si el paciente tiene 1 de los siguientes signos: proteína C reactiva (PCR) > 2,0 mg / dl, relación de neutrófilos inmaduros / totales (tasa I/T) > 0.2, leucocitos <5 /nL, plaquetas <100/ nL;
- Y el organismo/infección no está relacionado con una infección en otro sitio.

ITS diagnosticada clínicamente

- Cultivos de sangre no realizados o antígenos u organismos no detectados en sangre;
- Por lo menos 2 de los siguientes síntomas: temperatura > 38 o <36,5 ° C o inestabilidad de la temperatura, taquicardia o bradicardia, apnea, relleno capilar enlentecido, acidosis metabólica, hiperglucemia, otros signos de sepsis como la apatía;
- Y sin infección aparente en otro sitio;
- Y un médico que comience el tratamiento para la ITS.

Enterocolitis necrotizante
- Al menos 1 característica: anormalidad radiográfica (neumoperitoneo, pneumatosis intestinal, asas inmutables "fijas" de intestino delgado)
- Además al menos 2 de los siguientes sin otra explicación: vómitos, distensión abdominal, residuo pre alimentación, sangre microscópica o macroscópica persistente en las heces;
- O evidencia histopatológica de enterocolitis necrotizante.

Los autores analizaron la influencia de 3 eventos en la mortalidad: ITS (diagnosticada clínicamente y confirmada por laboratorio); ITS CL (no SCoN), debido a la especificidad del diagnóstico ITS cuando es confirmada mediante la identificación de patógenos diferentes a SCoN; y NEC, ya que también se consideró como un importante contribuyente a la mortalidad en niños de MBPN.

Recolección de Datos
Se consideraron los siguientes factores de riesgo del paciente y factores de confusión en el análisis: peso al nacer (pasos de 250 g: <500 / 500-749 / 750-999 / 1000-1249 / 1250-1499 g), EG (semana terminada de embarazo: <27 / 27-28 / 29-30 /> 30 semanas), sexo (varón/ mujer),  tipo de parto (cesárea planificada / cesárea de urgencia / parto vaginal), parto múltiple (simple/ ≥ gemelar), lugar de nacimiento ( hogar / internado ≤ 72 h después del nacimiento / internado > 72 h después del nacimiento / faltante).

Pequeño para la EG (PEG) se definió como el peso al nacer < a percentilo 10; peso adecuado para la EG (PAEG) entre percentilo 10% a 90%, y grande para la EG (GEG) como > al percentilo 90 basado en percentilos para la población, por separado para varones / mujeres y para los hijos únicos / gemelares. Los percentiles gemelares se utilizaron para todos los nacimientos múltiples. Además, se utilizaron para el análisis los siguientes factores de riesgo y de confusión asociados al departamento: nivel del centro (I /II / centro neonatal, hospital obstétrico), tipo de hospital (hospital universitario, otro hospital de enseñanza, otros), tamaño del departamento ( Sólo los pacientes con la información completa sobre todos los factores de riesgo relevantes fueron incluidos en el análisis.


Tipo de estudio y análisis estadístico

Estudio de Cohorte
Los análisis con toda la cohorte se realizaron como estudios de cohorte retrospectivos para 3 eventos: ITS (clínicamente diagnosticadas y confirmadas por laboratorio), ITS CL (no SCoN) y NEC. En la cohorte de estudio, el crudo y el análisis de regresión de Hazard (ARH) con IC del 95% para las variables dependientes de tiempo de ITS y NEC se calcularon por regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Para los pacientes con menos de 1 ITS, la variable tiempo-dependiente "T_ITS" se definió como "libre de infección" hasta el día antes de la fecha de la infección (del primer caso de ITS) y como "infección" desde la fecha del primer caso ITS hasta el final de la vigilancia (hasta lograr 1.800 g de peso / traslado / muerte), independientemente de la duración real de la infección.  Lo mismo se hizo para NEC.

El ARH se calculó en 2 etapas: en primer lugar, mediante el uso de una técnica de selección de variables secuenciales paso a paso hacia adelante y considerando los factores de riesgo paciente- asociados y departamento-asociados  / factores de confusión (tiempo independiente) para la mortalidad. El nivel de significación para la introducción de una variable en el modelo fue P = 0,05 y para la eliminación de P = 0,06. En segundo lugar, la variable dependiente del tiempo (ITS o NEC, respectivamente) se incluyó en el modelo con los parámetros significativos.

Estudio de casos y controles
Se llevaron a cabo otros análisis como los estudios de casos y controles para 3 eventos: ITS (Clínicamente diagnosticadas y confirmadas por laboratorio), ITS CL (no SCoN) y NEC. Para cada uno de los 3 tipos de infección (ITS, ITS CL (no SCoN) y NEC), se realizó un estudio de casos y controles.

Los pacientes con ITS fueron pareados con los pacientes sin ITS, los pacientes con ITS CL (no SCoN) fueron pareados con los pacientes sin ITS CL (no SCoN) y los pacientes con NEC fueron pareados con los pacientes sin NEC utilizando los siguientes criterios coincidentes:

- Departamento (el mismo),
- EG (± 7 días),
- Duración de la estadía de control del paciente ≥ duración de la estadía desde el inicio de la infección del paciente caso,
- Inicio de vigilancia (± 365 días),
- El sexo (el mismo),
- Modo parto (el mismo).

El pareado se realizó 1:1. Más allá del emparejamiento por tipo de infección, no se aplicaron restricciones adicionales con respecto a otras infecciones. Se utilizó la prueba de χ2 para comparar los pacientes de casos y controles.

Se calculó odds ratio ajustado (ORA) y crudo por pares con IC del 95%, mediante regresión logística condicional. Los ORAs fueron calculados por pasos hacia adelante considerando la selección de variables y factores paciente- asociadas y departamento- asociados, que no eran los mismos que los criterios de coincidencia.

La tasa de mortalidad atribuible se definió como la diferencia en el porcentaje de pacientes de casos fallecidos y pacientes de control fallecidos, por 100 pares. El nivel de significación se fijó en 0,05. Todos los resultados de las pruebas estadísticas se consideraron significativos con una P <0,05.
Los análisis estadísticos se realizaron con SAS (SAS Institute, Cary, NC) y SPSS (estadísticas de IBM SPSS, Somer, NY).

 

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