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Enfermedad por virus Chikungunya

Propagación mundial de una enfermedad transmitida por mosquitos. Una revisión para el médico práctico, ¿qué hay que saber?
Autor/a: Scott C. Weaver, Marc Lecuit Fuente: New England Journal of Medicine 2015;372:1231-9. Chikungunya Virus and the Global Spread of a Mosquito-Borne Disease
INDICE:  1.  | 2. Referencias

*Foto OMS

El virus Chikungunya ocasiona una enfermedad febril aguda que generalmente se acompaña de artralgias graves y se encuentra en expansión.

El virus Chikungunya es un alfavirus transmitido por mosquitos; su nombre proviene de una palabra makonde que describe la postura inclinada de las personas debido a artralgias graves, una características de la enfermedad. El virus de esta enfermedad se aisló por primera vez después de una epidemia en 1952-53, en la actual Tanzania. Posteriormente, durante las décadas de 1950 y 1960, hubo brotes en Asia.

Al igual que los alfavirus relacionados que se encuentran en Australia y otras partes de Oceanía y América del Sur, el virus Chikungunya provoca una enfermedad febril aguda que generalmente se acompaña de artralgias graves.

Los alfavirus tienen un genoma con ARN monocatenario de sentido positivo, de aproximadamente 11,5 kb de longitud que codifica 4 proteínas no estructurales y 3 proteínas estructurales principales: la cápside y 2 glicoproteínas de la envoltura de la cápside, E1 y E2, que forman picos en la superficie del virión. La E2 se une a receptores celulares desconocidos y entra  en la célula por endocitosis mientras que la E1 incluye un péptido de fusión, que expuesto a un pH bajo en los endosomas inicia la liberación de la nucleocápside en el citoplasma de la célula huésped.


Historia y orígenes del virus Chikungunya

El virus chikungunya circula en las regiones boscosas del África subsahariana en ciclos de transmisión ancestrales que involucran huéspedes primates no humanos y como vectores a mosquitos arbóreos. Los estudios filogenéticos indican que en muchas ocasiones se han establecido ciclos de transmisión urbanos, a partir de cepas que circulan en la mitad oriental de África, en huéspedes primates no humanos. Estas instancias de aparición y propagación más allá de África pueden haber comenzado ya en el Siglo XVIII, cuando los barcos transportaban el virus Chikungunya junto con seres humanos y los mosquitos Aedes aegypti, en una cantidad suficiente como para que el virus circulara por el barco hasta alcanzar los depósitos de agua, facilitado su propagación.

La primera aparición del virus en el ciclo urbano durante la era científica moderna se produjo entre 1879 y 1956, cuando un miembro del linaje enzoótico del este, centro y sur de África (ECSA) se introdujo en Asia; los datos actualmente disponibles sobre las cepas del virus chikungunya y sus secuencias no aclaran si esta introducción asiática se produjo en el siglo XIX o más recientemente. Esta cepa epidémica, llamada linaje asiático, ocasionó brotes en la India y el sudeste asiático y continúa circulando en esta última región.

En 2004, comenzó un brote en la costa de Kenia producido por otro linaje progenitor ECSA y se extendió a varias islas del Océano Índico y la India, donde los brotes epidémicos afectaron a millones de personas. Posteriormente, las personas infectadas que viajaban en avión llegaron a Europa, Asia y las Américas, y comenzó la transmisión local en Italia, ciudades francesas y muchos países de Sur y sudeste asiático.

La magnitud sin precedentes de estos brotes fue probablemente influenciada por varios factores:

a) la profusión de viajes en avión, lo que permitió la propagación rápida.

b) la falta de exposición previa de las poblaciones humanas en la cuenca del Océano Índico y el sur de Asia.

c) una mayor urbanización en la mayoría de los trópicos, con ciudades de muy densa población humana y de mosquitos.

d) la invasión de 1985 de A. albopictus, el (mosquito que ahora sirve como segundo vector del virus Chikungunya (además del A. aegypti) desde su Asia natal hasta las islas de la cuenca del Océano Índico, África y el sur de Europa.

Esta invasión facilitada por el aumento del comercio mundial y una serie de mutaciones adaptativas en las cepas del nuevo linaje del virus en el Océano Índico (LIO) que facilitaron la transmisión del virus por A. albopictus. Esta especie de mosquito no intervino como vector principal en las epidemias asiáticas anteriores, y el linaje asiático más antiguo está restringido genéticamente en su capacidad para adaptarse a este mosquito.

La transmisión local en las Américas durante el pico de los brotes 2006-2009 de las cepas IOL no fue iniciada por los os viajeros infectados, a pesar de que muchos casos pudieron haber sido importados. Sin embargo, un linaje de cepas asiáticas del virus chikungunya se introdujo en la isla de St. Martin en octubre de 2013 y posteriormente se extendió por todo el Caribe y América Central, como así en el norte de América del Sur y Florida, donde se produjeron 11 casos adquiridos localmente. Es probable que se produzca la propagación a toda América, donde decenas de millones de personas están en riesgo por no haber estado nunca expuestas al virus, y donde los vectores del virus están muy diseminados, como ocurre en la Polinesia, un sitio epidémico actual.


Características epidemiológicas y propagación

El inicio de los brotes urbanos de fiebre chikungunya se debe a la propagación de la infección de los seres humanos a partir de los ciclos de transmisión africanos enzoóticos; se han hallado infecciones en Sudáfrica, Zimbabwe, Camerún, Uganda y Senegal, incluidas las epidemias pequeñas. En los brotes africanos recientes también se ha producido la transmisión interhumana a través de A. albopictus, pero la evidencia de la participación de A. aegypti se limita principalmente a Tanzania, Senegal y Kenia.

No se sabe bien cómo se produce la difusión de la enfermedad en África pero después de que los brotes alcanzaron la cuenca del Océano Índico y Asia se produjo una diseminación más frecuente a través de los pasajeros de vías aéreas. Los patrones de transmisión del virus chikungunya urbano probablemente sean similares a los del virus del dengue, relacionados con las conexiones sociales y el movimiento rutinario de personas entre las casas de familiares y amigos, lo que juega un papel clave en la propagación del virus por el mosquito A. aegypti.

En los lugares donde ambos mosquitos, A. albopictus y A. aegypti, están presentes, las distintas capacidades de las cepas OIL y asiáticas utilizan estos dos vectores urbanos, los que pueden ser segregados espacialmente porque prefieren distintos hábitats, resultando en patrones de propagación diferentes de estos dos linajes virales.


Signos clínicos y síntomas

Típicamente, la fiebre chikungunya es una enfermedad febril de rápido inicio que se caracteriza por intensa astenia, artralgias, mialgias, cefalea y erupción cutánea. Luego de un período de incubación promedio de 3 días aparece repentinamente la fiebre y la temperatura corporal suele ser >39ºC. En contraste con otras enfermedades por arbovirus, como el dengue, la mayoría de las personas infectadas son sintomáticas y menos de 15% de los pacientes con seroconversión son asintomáticos.

El inicio de la fiebre coincide con la viremia, y la carga viral puede llegar rápidamente hasta 109 copias del genoma viral por mililitro de sangre. La intensidad de la infección se correlaciona con la intensidad de la viremia, y a menudo, la infección aguda dura hasta 1 semana, hasta que la viremia termina cuando aparece la IgM. Tan pronto como comienza la fiebre, aparecen artralgias graves, las que frecuentemente son tan intensas que el paciente tiene dificultad para dejar la posición en la que se encontraba al comienzo de los síntomas.

Para hacer el diagnóstico diferencial en las zonas donde circula el virus chikungunya, la presencia de artralgias discapacitantes tiene un valor predictivo de viremia chikungunya>80%. En general, el dolor articular es simétrico y localizado en las extremidades (90% de los pacientes); casi invariablemente los síntomas aparecen en las grandes articulaciones, pero también, en menor medida, en las articulaciones pequeñas y la columna vertebral. También puede haber edema periarticular, y artritis, sobre todo en las articulaciones interfalángicas, muñecas y tobillos, como así dolor en las inserciones ligamentosas.

El 20% al 80% de los casos de fiebre chikungunya presentan erupción cutánea, pero también se observa en otras enfermedades por arbovirus como la fiebre del dengue. Es típicamente maculopapular y de localización troncal, pero también puede afectar los brazos y las piernas, las plantas y las palmas mientras que en los niños puede tener carácter bulloso.

También se observa enrojecimiento del oído externo, lo que puede reflejar una condritis y hacer sospechar la infección por el virus chikungunya. Menos comúnmente, pueden presentarse síntomas inespecíficos como linfoadenopatías, prurito y anormalidades digestivas, que usualmente se presentan después de haberse resuelto la viremia. En la fase aguda se observa debilidad, desmayos, confusión y déficit de atención, pero pueden reflejar más la intensidad de la fiebre que la patogénesis específica del virus chikungunya.

Raramente, pueden producirse complicaciones durante la fase aguda, incluyendo conjuntivitis, uveítis, iridociclitis y retinitis, que por lo general se resuelven. Estos signos y síntomas han sido descritos en lugares geográficos en los que no hay otros brotes de enfermedades por arbovirus, lo que sugiere que fueron causados por la infección del virus chikungunya.

Los pacientes con fiebre chikungunya grave que requieren hospitalización tienden a ser mayores y tener enfermedades coexistentes como las cardiovasculares, neurológicas y respiratorias o diabetes, consideradas factores de riesgo independientes de enfermedad grave.

La fiebre Chikungunya grave puede manifestarse como encefalopatía y encefalitis, miocarditis, hepatitis y fallo multiorgánico. Estas formas raras pueden ser fatales y habitualmente surgen en los pacientes en los que coexisten otras enfermedades. Las complicaciones hemorrágicas son raras y deben hacer sospechar otros diagnósticos, como una coinfección con el virus del dengue o la coexistencia de otras enfermedades como la hepatopatía crónica.

Los recién nacidos son otro grupo en riesgo de infección grave asociada a signos neurológicos. Mientras que la infección fetal parece ser extremadamente rara, la tasa de infección de los recién nacidos de madres con viremia y expuestos al virus durante su nacimiento puede alcanzar el 50%, lo que lleva a la enfermedad grave y la encefalopatía, con secuelas neurológicas a mediano y largo plazo. Los niños pequeños también tienden a tener una enfermedad grave. Esta relación de de la gravedad de la enfermedad s con la edad sigue un curva parabólica en forma de U. Los de más alto riesgo son los recién nacidos, los niños pequeños y los  ancianos, mientras que en los adultos sanos por lo general la enfermedad es autolimitada.

No existe un medicamento autorizado para limitar la replicación del virus Chikungunya y mejorar el resultado clínico, y las únicas terapias disponibles son los antipiréticos y analgésicos estándar para el tratamiento sintomático. El favipiravir y la ribavirina más interferón han demostrado tener actividad antiviral in vitro, pero su seguridad y eficacia aún no se han demostrado en ensayos clínicos.

Las principales cargas de morbilidad y económicas de la fiebre chikungunya son el resultado no solo de la elevada tasa de ataque y gravedad de la infección aguda sino también del dolor articular crónico, el que puede ser persistente o recurrente, mayormente localizado en las articulaciones distales, pudiendo estar asociado con artritis y simular la artritis reumatoidea (poliartritis inflamatoria crónica, erosiva y en ocasiones deformante) en hasta el 50% de los pacientes.

Las artralgias crónicas pueden provocar incapacidad persistente y requieren tratamiento a largo plazo con antiinflamatorios no esteroides e inmunosupresores como el metotrexato, a pesar de que su seguridad y eficacia aún no han sido demostradas.


Diagnóstico

El diagnóstico de la fiebre chikungunya es sobre todo clínico debido a que la asociación de fiebre aguda con artralgias es altamente predictiva en las zonas donde la enfermedad es endémica y tienen lugar las epidemias. El principal hallazgo de laboratorio es la linfopenia que cuando es <1.000/mm3 está estrechamente asociada a la viremia. Otras anomalías de laboratorio son la trombocitopenia, el aumento de los niveles sanguíneos de la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa, y la hipocalcemia.

El diagnóstico definitivo se basa en la detección del virus mediante la transcriptasa reversa de la reacción en cadena de la polimerasa (del inglés: RT-PCR) durante la fase de viremia, en la primera semana. La RT-PCR puede estar diseñada en un formato multiplex para detectar simultáneamente a diversos arbovirus, como el virus del dengue, y puede ser muy útil para clasificar a los pacientes.

 

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