Centro de trauma de nivel 1 | 27 ABR 15

Estado actual y manejo del trauma cerrado de la glándula suprarrenal

En el presente estudio, los autores demostraron la factibilidad y seguridad de la angiografía para el trauma cerrado de la glándula suprarrenal y analizaron la presentación clínica, incidencia, manejo y resultados del trauma cerrado de la glándula suprarrenal.
Autor/a: Liao CH, Ouyang CH, Fu CY, Wang SY, Lin KJ, Kuo IM, Hsu CP, Yang SJ, Yuan KC, Hsu YP Surgery 2015; 157: 338-43
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

El trauma cerrado de la glándula suprarrenal (TCGS) es un tipo raro de traumatismo que ha recibido previamente poca atención [1-4]. No hay signos o síntomas específicos relacionados con el TCGS; es una lesión silenciosa que es fácilmente pasada por alto; no obstante, el TCGS puede conducir a una hemorragia persistente, hematoma retroperitoneal, abscesos y crisis adrenal letal, si permanece no reconocido, durante el curso del tratamiento de pacientes con trauma [5,6]. Con las mejoras en las modalidades de diagnóstico por imágenes, tales como la tomografía computada (TC) abdominal, el TCGS ha sido diagnosticado cada vez con más frecuencia.

Debido a la rareza del TCGS y a la diversidad de su pronóstico, no existe en la actualidad ningún algoritmo o consenso para el tratamiento de esa lesión. De acuerdo con una revisión de la literatura, la exploración quirúrgica ha sido aplicada ampliamente en los pacientes con TCGS [1,2]. En contraste, varios autores han recomendado la terapia conservadora para el TCGS, después de experiencias exitosas con el manejo conservador de otros traumas viscerales [3,7].

La embolización angiográfica transcatéter (EAT) se ha convertido en un método bien establecido para el manejo de la hemorragia traumática; no obstante, hay un número limitado de casos reportados sobre los beneficios y efectos de la angiografía en el TCGS [8-12]. En el presente estudio, los autores demostraron la factibilidad y seguridad de la angiografía para el TCGS y analizaron la presentación clínica, incidencia, manejo y resultados del TCGS en un centro de trauma de nivel 1.


Material y métodos

Recolección de datos

Se estableció un registro computarizado de trauma, para recolectar prospectivamente los datos del Chang Gung Memorial Hospital (CGMH), en Linkou, que es un centro de trauma de nivel 1 en el centro de Taiwán. Se efectuó una revisión de todos los pacientes que tuvieron un TCGS, mediante la filtración de los casos con los códigos (868.01 y 868.11) de la Modificación Clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º revisión, desde mayo de 2004 hasta mayo de 2013. El conjunto de datos fue limitado ulteriormente a los pacientes de más de 16 años de edad. El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del CGMH.

Población del estudio

Los pacientes con trauma toracoabdominal fueron manejados con un mismo protocolo, por el equipo de trauma, con los principios ATLS (Advanced Trauma Life Support). El TCGS fue diagnosticado utilizando la TC abdominal, cuando los casos se presentaron con características consistentes con un trauma suprarrenal sobre la TC, específicamente una masa redonda u ovalada con alta atenuación, ya sea ocupando la región de la glándula suprarrenal u obscureciendo a la glándula suprarrenal normal, con o sin abarrancamiento periadrenal (Fig. 1). Se excluyeron a los pacientes con antecedentes de cirugía suprarrenal o masa suprarrenal previa que no habían sido seguidos en la institución. Las operaciones de emergencia fueron efectuadas para los pacientes estado hemodinámico inestable.

El manejo conservador se aplicó a los pacientes con hematomas sin extravasación. Para los pacientes con extravasación del contraste, se organizó la angiografía sobre la base del juicio clínico, dado que no hay guías clínicas obvias para el uso de la angiografía en pacientes con TCGS. Después del manejo inicial, todos los pacientes fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por 48 horas, para una estrecha monitorización. Si los pacientes tenían un patrón de hemorragia continua, se organizó una re-angiografía o una laparotomía, para lograr la hemostasia.

• FIGURA 1: Características del trauma de la glándula suprarrenal en la TC de abdomen. (A) hematoma ovalado de baja atenuación de la glándula suprarrenal derecha; Flecha: hematoma. (B) hematoma redondo con atenuación alta y abarrancamiento periadrenal de la glándula suprarrenal derecha. Punta de flecha: hematoma de alta atenuación. (C) destrucción de la glándula suprarrenal derecha con extravasación del contraste. Flecha: extravasación del contraste. (D) hematoma de alta atenuación oscureciendo la glándula suprarrenal derecha con extravasación del contraste. Punta de flecha: extravasación del contraste.

Los datos demográficos, lesiones asociadas, grado del trauma de la glándula suprarrenal [13], duración de la estadía en la UCI (DEUCI), duración de la estadía hospitalaria (DEH) y mortalidad, fueron recolectados. La información relacionada con la suplementación esteroidea y los datos sobre resultados adversos, fueron recolectados. La duración del seguimiento alejado fue definida como el tiempo desde la fecha de arribo al departamento de emergencia hasta el último seguimiento alejado, el 31 de diciembre de 2013.

Análisis estadístico
La prueba 2 de Pearson y la exacta de Fisher fueron usadas, según lo apropiado, para comparar las variables categóricas. Las variables cuantitativas fueron comparadas usando la prueba t de Student y el análisis de varianza. La prueba de coeficiente de correlación de Spearman fue utilizada para evaluar la correlación entre variables. Los análisis univariado y multivariado fueron calculados mediante regresión logística para las variables cualitativas y regresión lineal para las variables cuantitativas. El análisis estadístico fue realizado usando el programa SPSS v. 20.0 para Macintosh (SPSS Inc., Chicago, IL).


Resultados

En total, 302.624 pacientes visitaron el área de trauma y 52.966 requirieron una ulterior admisión. Hubo 9.252 pacientes con trauma cerrado toracoabdominal, que requirieron admisión en la guardia de trauma, durante el período en estudio. La cohorte consistió en 77 pacientes, con 59 hombres (77%) y 18 mujeres (23%). La incidencia de TCGS fue del 0,83% de las admisiones por traumatismo cerrado del torso. La edad media fue de 30 años, con un rango intercuartilar de 21 a 45 años.

Hubo una tendencia relacionada con la edad. El TCGS fue más común en el cuartil más joven en esta serie. El mecanismo más común fue la colisión de vehículo de motor, seguido por la caída. El lado derecho fue el sitio predominante de lesión (n = 59; 76,6%), seguido por el lado izquierdo (n = 16; 20,8%). El trauma suprarrenal bilateral ocurrió en 2 pacientes (2,6%).

Debido a la ubicación anatómica de las glándulas suprarrenales, hubo 72 pacientes (93,5%) con lesiones concomitantes alrededor de la glándula suprarrenal lesionada y otros 5 pacientes tuvieron un trauma remoto con hemorragia suprarrenal aislada (6,5%). Las lesiones asociadas más comunes fueron: laceraciones hepáticas (66,2%), fractura costal (48,1%), neumohemotórax (48,1%) y laceración renal (42,9%). El ISS (Index Severity Score) fue de 25,4 ± 13,4. La DEICU fue de 4,4 ± 4,7 días y la media de la DEH fue de 15,5 ± 11,6 días.

De acuerdo con los grados de la American Association for the Surgery of Trauma, hubo 18, 34, 20 y 2 pacientes, con lesiones suprarrenales de grados II, III, IV y V, respectivamente. Treinta y seis pacientes (46,8%) tuvieron extravasación del contraste durante la TC. En esa serie, 19 pacientes tuvieron extravasaciones asociadas con lesiones renales (52,8%) y hubo 17 pacientes sin lesión renal (47,2%). Seis de esos pacientes fueron sometidos a intervención quirúrgica para hemostasia, incluyendo 1 suprarrenalectomía y 5 procedimientos de sutura hemostática; 18 pacientes fueron sometidos a angiografía, incluyendo 4 embolizaciones (Fig. 2) y los restantes pacientes fueron sometidos a tratamiento conservador.

• FIGURA 2: Angiografía en el trauma de la glándula suprarrenal. (A) la arteria suprarrenal derecha inferior reveló extravasación y torsión del territorio vascular (flecha). (B) post-embolización con microcoils y spongostan (punta de flecha); no se observó extravasación ulterior.

Los datos demográficos y el pronóstico de cada grupo, categorizado por el grado de TCGS se resumen en la Tabla 1. Sobre la base del coeficiente de correlación, el tamaño del hematoma, porcentaje de lesiones renales asociadas y tasa de extravasación del contraste, aumentaron con el mayor grado de lesión. El ISS aumentó también con el grado de TCGS; no obstante, no hubo una correlación obvia entre la severidad del TCGS y la DEUCI, DEH o mortalidad.

 

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