Embarazo y salud mental | 30 MAR 15

Evolución a largo plazo de las pacientes con psicosis puerperal

La psicosis breve o cicloide, como episodio índice de psicosis puerperal, predice fuertemente la aparición de trastorno afectivo bipolar en el futuro.
Autor/a: Clauw D, Mease P, Stetka B Journal of Clinical Psychiatry 75(10): 1096-1104 2014

Introducción

La psicosis puerperal (PP) es un trastorno psiquiátrico grave de inicio súbito que aparece poco después del parto, en la mayoría de los casos en el transcurso de unos pocos días o semanas. La PP puede presentarse con síntomas predominantemente depresivos, maníacos o esquizoafectivos; por definición, las exacerbaciones de los trastornos esquizofrénicos de base, luego del parto, no se consideran PP.

La PP afecta a alrededor de 1 de cada 1 000 partos. Los estudios epidemiológicos y familiares han sugerido una fuerte asociación entre los trastornos afectivos, en especial los trastornos afectivos bipolares, y la PP. El antecedente de PP aumenta considerablemente el riesgo de nuevos episodios, en partos posteriores.

Dos estudios sugirieron una base genética, ya que revelaron asociaciones con regiones específicas en los cromosomas 8 y 16; estas observaciones, sin embargo, todavía deben ser confirmadas. Los cambios hormonales rápidos que tienen lugar luego del parto podrían contribuir en la vulnerabilidad neurobiológica, por ejemplo al modificar la neurotransmisión dopaminérgica. Los primeros partos se asocian con un riesgo considerablemente más alto de PP, en comparación con los siguientes.

El presente estudio retrospectivo, con 12 años de observación en promedio (7 a 24 años), incluyó a una muestra de mujeres con un primer episodio de PP en el transcurso de las primeras 4 semanas, posteriores al parto. Los principales objetivos fueron conocer la evolución natural de la enfermedad, los índices de recurrencia, la influencia de diversas variables ginecológicas y la evolución psicosocial.


Pacientes y métodos

Entre 1975 y 1995, 167 mujeres presentaron PP (trastorno que apareció en el transcurso de los 9 meses posteriores al parto) y fueron asistidas en el Psychiatric Department del Ludwig Maximilian University of Munich, Alemania. Se excluyeron las mujeres con exacerbaciones de trastorno esquizofrénico y las pacientes con psicosis asociada con causas orgánicas o consumo de drogas ilícitas.

Para el presente trabajo, sin embargo, sólo se consideraron las enfermas con PP de inicio precoz luego del parto, es decir en el transcurso de las 4 semanas que siguieron a éste (n = 90). Treinta y cinco enfermas tenían antecedentes de un episodio psicótico antes de la PP, en tanto que en las restantes 55, la PP fue la primera manifestación del trastorno psicótico.

El diagnóstico de PP se basó en los criterios de la International Classification of Diseases (ICD-9); la presencia de psicopatología al momento de la internación índice se evaluó, en forma rutinaria, con el sistema alemán AMDP. Antes de la inclusión en el estudio de seguimiento, el diagnóstico se confirmó con los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) y con la Structured Clinical Interview para los trastornos del eje I (SCID-I). Básicamente se consideraron tres grupos de enfermas, según los síntomas predominantes de trastorno afectivo bipolar (con manía o mixto), trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y psicosis cicloide (psicosis breve de comienzo en el período posparto).

Para conocer el riesgo de recurrencias se consideraron todos los episodios posteriores de psicosis, los episodios de PP en forma aislada y los restantes episodios de PP.

Se tuvieron en cuenta los antecedentes de tristeza o depresión posparto y de síntomas afectivos, cognitivos o somáticos durante los ciclos menstruales (para ello se utilizó el Menstrual Distress Questionnaire) y los síntomas psicológicos en asociación con el uso de anticonceptivos orales.
La gravedad global del trastorno psiquiátrico se determinó con la Global Assessment Scale (GAS), de 0 a 100 puntos. El funcionamiento psicosocial se evaluó con la Mannheim Disability Assessment Scale(DAS-M). Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con pruebas de Fisher; los datos psicométricos en la GAS y de la DAS-M se analizaron con modelos de varianza.


Resultados

Sesenta y nueve pacientes eran primíparas al momento del episodio índice de PP. La edad promedio en la totalidad de la cohorte fue de 36 años (19 a 45 años); 18 pacientes tenían menos de 24 años, en tanto que 17 tenían más de 38, sin diferencias significativas entre los grupos. El 85% de las participantes estaban casadas.
El 52%, 28%, 7.8% y 12.2% de las enfermas presentaron el episodio índice de PP en el transcurso de la primera, segunda, tercera y cuarta semanas, respectivamente, luego del parto.

Se estableció el diagnóstico de depresión mayor como episodio índice en el 31.4% de las pacientes con antecedentes de un episodio psicótico antes del episodio psicótico índice de PP (n = 11), en comparación con el 43.6% de las pacientes con PP como primera manifestación psicótica (n = 24). En el mismo orden, se estableció el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar en el 8.6% y 16.4% de los casos, en tanto que en el 60% y 40% de las pacientes, respectivamente, se realizó el diagnóstico de psicosis breve o cicloide.

Durante el seguimiento se comprobó que un número significativo de pacientes con PP como primera manifestación psicótica permaneció sin recurrencias psicóticas (24 de 55), en tanto que 27 de las 35 enfermas con antecedentes de un episodio psicótico antes del episodio índice de PP tuvieron recaídas de la enfermedad. Además, el diagnóstico se mantuvo estable en los grupos de depresión mayor y de trastorno afectivo bipolar, en tanto que en el último grupo (psicosis breve) se produjeron algunas modificaciones en el diagnóstico; de hecho, con frecuencia, se estableció con posterioridad el diagnóstico de trastorno bipolar. En sólo tres pacientes se efectuó el diagnóstico posterior de esquizofrenia.

La mayoría de las enfermas de los dos grupos optó por no tener más hijos luego de presentar PP. Los índices de recaídas psicóticas fueron considerables (riesgo general = 0.77, respecto de 0.56; p = 0.07).

Se produjeron otros 21 embarazos entre las mujeres con antecedentes de episodios psicóticos antes de la PP; 12 de ellos estuvieron complicados con PP. El riesgo específico de recurrencia psicótica fue de 0.57. Veintinueve pacientes con PP como primera manifestación psicótica volvieron a quedar embarazadas; en 14 gestaciones se produjo nuevamente PP; el riesgo específico de recidiva fue de 0.48.

 

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