Evolución de la obesidad infantil | 23 MAR 15

Insulina e IMC como predictores de Diabetes Mellitus Tipo 2

Evaluación del nivel de insulina en la infancia y su relación con la diabetes del adulto.
Autor/a: Matthew A. Sabin, Costan G. Magnussen, Markus Juonala, Julian PH Escudo, Mika Kahonen, Terho Lehtimäki, Tapani Ronnemaa, Juha Koskinen, Britt-Marie Loo, Mikael Knip, Nina Hutri-Kahonen, Jorma SA Viika Fuente: Pediatrics 2105; 135; e144 Insulin and BMI as Predictors of Adult Type 2 Diabetes Mellitus
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo




Introducción


La obesidad infantil se asocia con un riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular a edades más avanzadas. Aproximadamente el 3% de la población mundial tiene diabetes, y se espera que esta cifra aumente al 4,4% (366 millones) para el año 2.030. Estudios longitudinales han demostrado que la obesidad infantil aumenta el riesgo de DM2 predominantemente a través de la continuidad de la obesidad a lo largo de los años y en la vida adulta.

Durante la infancia, los mayores índices de masa corporal (IMC) se asocian con aumentos concomitantes en los factores de riesgo para enfermedad posterior, y los jóvenes con mayor adiposidad son más propensos a desarrollar resistencia a la insulina y prediabetes.

La DM2 se desarrolla en los que continúan ganando peso y en aquellos con susceptibilidad genética para una secreción reducida de insulina compensatoria en respuesta a la resistencia periférica a la insulina. La DM2 en la población pediátrica también ha surgido como un problema de salud significativo, haciendo necesario el desarrollo de nuevas directrices para su manejo.

Con la alta prevalencia de obesidad infantil, los pediatras se encuentran rutinariamente con pacientes obesos en la práctica clínica, y, sin embargo, a pesar de las guías, pocos reportan sentirse competentes en el manejo de las comorbilidades.

En la evaluación del riesgo de DM2 se recomienda rutinariamente la medición de la concentración de insulina en ayunas, como un marcador sustituto de la resistencia a la insulina, junto a las medidas del metabolismo de la glucosa. Sin embargo, los consensos actuales de las principales guías afirman que "no hay justificación para la evaluación o screening de la resistencia a la insulina en los niños, incluso en los que son obesos”. Las razones de esta pauta son la falta de datos normativos, la variedad de métodos utilizados para medir la resistencia a la insulina, y, más importante, la falta de  estudios longitudinales adecuados que relacionen la resistencia a la insulina en la infancia con los resultados a largo plazo.

"La pubertad induce a una reducción significativa en la sensibilidad a la insulina"

Además, se ha demostrado que la insulina en ayunas sólo se correlaciona moderadamente con la sensibilidad a la insulina (según lo determinado por estudios restringidos a hiperinsulinémicos-euglucémicos) en adolescentes, y debido a que la pubertad induce a una reducción significativa en la sensibilidad a la insulina, los puntos de corte acordados para las concentraciones de insulina en ayunas a lo largo de la infancia y la adolescencia no han sido establecidos. Por lo tanto, es importante determinar la asociación entre los niveles de insulina en ayunas en la infancia y el riesgo posterior de DM2, a través de estudios longitudinales apropiadamente diseñados.

Los autores demostraron anteriormente en el Estudio de Riesgo Cardiovascular en Jóvenes Finlandeses (ERCJF) que los altos niveles de insulina en la juventud predicen el riesgo de síndrome metabólico en adultos jóvenes. El presente análisis aprovecha el último seguimiento prolongado de esta cohorte, teniendo como objetivo primario evaluar la asociación entre las mediciones de la insulina en ayunas en la infancia y el desarrollo de DM2 a principios y mediados de la vida adulta.


Métodos
Participantes


La población del estudio consistió en los participantes del  ERCJF, un estudio de seguimiento basado en población sobre factores de riesgo cardiovascular en Finlandia. El primer estudio transversal se realizó en 1980. En total 4.320 niños y adolescentes de 3, 6, 9, 12, 15, y 18 años de edad fueron escogidos al azar del registro de población de estas áreas para generar una muestra representativa de los niños finlandeses. De estos niños, 3596 (83%) participaron en el estudio original.

Desde entonces, se han realizado seguimientos regulares. En los presentes análisis, se incluyeron datos de 2478 participantes enrolados en el ERCJF con edades de 3 a 18 años en 1980 y que tuvieron seguimiento para DM2 en las encuestas de adultos de 2001, 2007 o 2011 (a la edad de 24 a 49 años). El estudio recibió la aprobación ética, y se obtuvo consentimiento informado por escrito de los sujetos de estudio, o de sus padres, para cada uno de los exámenes.

Medidas

Se midió la altura considerando los 0,5 cm más cercanos mediante el uso de un estadímetro de pared (Seca, China, CA), y se midió el peso al 0,1 kg más cercano con una escala digital. El estado de peso saludable, sobrepeso, u obesidad en la infancia se definió en base a los puntos de corte del IMC específicos por edad y sexo desarrollados por Cole y colaboradores.

La concentración de insulina sérica se midió en 1 laboratorio utilizando una modificación del método de inmunoensayo de Herbert y col. en la infancia (1980, 1983, y 1986) y mediante un kit de inmunoensayo enzimático de micropartículas (Laboratorios Abbott, Chicago, IL) en la edad adulta (2001, 2007, y 2011). Las correcciones para los cambios entre ensayos en los valores de insulina en la década de 1980 se realizaron en ese momento. Los autores utilizaron una ecuación para corregir los resultados entre 2001 y 2007 debido a los cambios en la estandarización del método realizados por el fabricante del reactivo.

Este cambio fue puramente técnico y no cambió el rendimiento del método. Según el fabricante, el cambio esperado sería de -24%, y una prueba interna mostró un cambio promedio de -19%. Una segunda ecuación se utilizó entonces para corregir los cambios en los resultados del ensayo  en 2007 y 2011, dado que en este último año se utilizó otro ensayo y otro instrumento. Dado que ambos ensayos e instrumentos eran del mismo fabricante y tenían la misma estandarización, no se esperaron diferencias en la especificidad o en la precisión. En las pruebas, se halló que el cambio promedio en el nivel de análisis era del 2%.

Se determinó la etapa puberal (prepuberal, peripuberal, o pospuberal) al inicio del estudio mediante el uso de la Escala de Tanner. No se realizaron mediciones orquidométricas formales. Se consideraron niños prepúberes aquellos sin evidencia de crecimiento de vello púbico y de desarrollo de los senos en las niñas o apariencia genital prepuberal en varones.

Se consideraron adolescentes peripúberes a los jóvenes con evidencia de vello púbico o desarrollo de los senos y de los genitales. Esta definición incluyó a aquellos con pubarca como estado peripuberal (en ausencia de una pubertad verdadera), ya que la adrenarca se asocia con aumento de los niveles de insulina. Aquellos con pubertad completa fueron clasificados como pospúberes.

Se obtuvo información relacionada con la historia parental de DM2 a partir de los datos de cuestionarios realizados a los padres; los clasificados como con una historia familiar de DM2 tenían a su madre o a su padre afectados.

Definición de DM2 en la adultez

La DM2 se definió en el seguimiento como un nivel de glucosa plasmática en ayunas ≥ 7 mmol/L o 126 mg (en ausencia de diabetes mellitus tipo 1), de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes. El participante también era clasificado con DM2 si tenía una hemoglobina A1c ≥ 6,5% (48 mmol/mmol), un informe diagnóstico realizado por un médico, o si estaba tomando un hipoglucemiante oral.

Análisis estadísticos

Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata 10 o 12 (Stata Corp, College Station, TX). La significación estadística se infirió a un valor de P de 2 colas < 0,05.

Características de los participantes

Las características de los participantes se presentaron como medias (DE) o medianas (rangos intercuartílicos) para las variables normales o continuas sesgadas, respectivamente, y como porcentajes para las variables dicotómicas. Para la comparación estadística de las características de los participantes, se utilizaron pruebas t y análisis x2 para las variables continuas y dicotómicas.

Nivel de insulina en ayunas e IMC en la infancia como medidas de riesgo para DM2 en la edad adulta

Inicialmente se evaluó la insulina en ayunas en la infancia como variable continua (puntaje z específico para etapa puberal y sexo) y dicotómica (percentilo 95 determinado por estadio puberal y sexo en la presente cohorte). Los límites del percentilo 95 para los participantes masculinos prepúberes, peripúberes, y pospúberes fueron de 13 UI/L, 19 UI/L, y 21,5 UI/L, mientras que los valores para los participantes del sexo femenino fueron 13,5 UI/L, 25,5 UI/L, y 23,5 UI/L, respectivamente.

Se estimaron los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) mediante regresión de Poisson con errores estándar robustos para examinar la asociación entre los niveles de insulina en la infancia (variable continua y dicotómica) y el resultado dicotómico de la DM2 del adulto.

Debido a que no hubo una interacción significativa entre la insulina de la infancia y la edad (P = 0,01), y a que el efecto fue más fuerte entre las cohortes menores de 2 años de edad, los análisis se estratificaron en 2 grupos según la edad del niño (3-6 años y 9-18 años). La asociación entre cada variable de  insulina del niño y la DM2 posterior se examinó con el uso de los 4 modelos siguientes. El Modelo 1 ajustado por edad, sexo, y duración del seguimiento. El Modelo 2 ajustado para estas variables y el IMC del niño. El Modelo 3 ajustado por las variables del modelo 2 y la historia familiar de DM2.

Se realizaron análisis similares, reemplazando IMC por insulina y ajustando por los valores de insulina del niño y la historia parental de DM2, en los Modelos 2 y 3. El enfoque dicotómico de la variable de predicción IMC comparó niños con "peso normal" y niños "con sobrepeso/obesidad", usando puntos de corte definidos por Cole y col.

Análisis del curso de vida de los niveles de insulina en ayunas y del IMC en la DM2 del adulto

Usando un modelo mixto multinivel con estimación de máxima verosimilitud, los autores compararon las trayectorias de los factores de riesgo insulina en ayunas e IMC en función de la edad para 2 grupos: aquellos con DM2 y aquellos sin DM2 en la edad adulta. Este enfoque admite datos faltantes (suponiendo que faltan al azar) y tiene en cuenta las correlaciones entre medidas repetidas en el mismo individuo.

Todos los análisis fueron ajustados por sexo y tiempo (variable de edad categórica), y los modelos para la insulina en ayunas y el IMC fueron ajustados mutuamente para el otro factor. El coeficiente β resultante representa la carga acumulada de insulina en ayunas e IMC en la DM2. Posteriormente, se proyectó una interacción entre el grupo con diabetes y el tiempo para comparar la trayectoria del factor de riesgo (insulina o IMC) entre los grupos con diabetes. Estos análisis indican la edad en la que las diferencias en los factores de riesgo entre grupos pueden ser identificadas. En todos los modelos se utilizó una matriz de covarianza no estructurada.


Resultados
Características de los participantes


La media (DE) de tiempo entre el inicio y el seguimiento fue de 29,1 (3,3) años, oscilando entre 21 a 31 años. Hubo 84 casos de DM2 en la vida adulta. Como era de esperar, las personas con DM2 tenían un IMC significativamente mayor (IMC medio adulto 31,3 vs. 25,6 [P < 0,001] e IMC medio de la juventud 20 vs. 17,8 [P < 0,001]) que aquellos sin DM2.

El porcentaje de niños con sobrepeso u obesidad de los 3 a los 6 años de edad fue del 1,5% (12/795), y del 4,3% de los 9  hasta los 18 años de edad (72/1683). Además, hubo una mayor proporción de adultos con DM2 que tenían sobrepeso u obesidad siendo niños, en comparación con aquellos con peso saludable (8,9% vs. 2,9%, respectivamente; x2 P < 0,001). Las personas con antecedentes familiares de DM2 fueron también más propensos a desarrollar DM2 en la vida adulta (12,1% vs. 3,2%; x2 P < 0,001).

Niveles de insulina en ayunas de la infancia y la adolescencia y riesgo de DM2 en la vida adulta

Se observó una asociación significativa entre los valores de insulina en ayunas en la primera infancia (3-6 años de edad) y el desarrollo de DM2 en la vida adulta, que se mantuvo así después de ajustar por edad, sexo, duración del seguimiento, IMC del niño, e historia parental de DM2.

 

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