| 09 FEB 15

Riesgo de muerte súbita con la asociación de IECA y Cotrimoxazol

El cotrimoxazol se asoció con mayor riesgo de muerte súbita en las personas mayores tratadas con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o con bloqueantes delos receptores de angiotensina, que puede deberse a la hiperpotasemia inducida por este antibiótico en una población vulnerable.
Autor/a: Fralick M, Macdonald E, Juurlink D y colaboradores Fuente: BMJ 349(6196): 1-7, Oct 2014 Co-Trimoxazole and Sudden Death In Patients Receiving Inhibitors of Renin-Angiotensin System: Population Based Study

Introducción

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes delos receptores de angiotensina (BRA), indicados principalmente para el tratamiento de la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, la proteinuria y la enfermedad renal crónica, se encuentran entre las drogas más prescriptas en la práctica clínica. Se estima que, por año, se venden más de 50 millones en el Reino Unido y más de 250 millones en los EE.UU.

Ambas clases de drogas aumentan en hasta un 10% el riesgo de hiperpotasemia, y es más común en los pacientes que reciben múltiples fármacos o con factores de riesgo de esta enfermedad.

El cotrimoxazol, un antibiótico combinado que contiene trimetoprima (TMP) y sulfametoxazol, se indica con frecuencia para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario. La TMP tiene semejanzas estructurales y farmacológicas con la amilorida, un diurético ahorrador de potasio.

En las dosis utilizadas en la práctica clínica (80 mg a 160 mg, dos veces por día), TMP bloquea los canales epiteliales de sodio en la nefrona distal, lo que disminuye la eliminación renal de potasio. Al respecto, aproximadamente el 80% de los pacientes tratados con cotrimoxazol presenta aumento de por lo menos 0.36 mEq/l en las concentraciones séricas de potasio y de 6% en la hiperpotasemia franca (> 5.4 mEq/l). La hiperpotasemia causada por cotrimoxazol es común, puede producirse en forma rápida y ser potencialmente mortal.

Antes, en un estudio poblacional, se documentó que el uso concomitante de IECA o BRA con cotrimoxazol produjo un aumento en 7 veces en el riesgo de internaciones relacionadas con la hiperpotasemia en comparación con la amoxicilina; también, hay informes de casos acerca de que estas interacciones provocaron hiperpotasemias potencialmente mortales. Sin embargo, según los autores, se desconoce si estas interacciones pueden incrementar el riesgo de muerte súbita en la práctica clínica.

En esta investigación se evaluó si el tratamiento con cotrimoxazol se asoció con mayor riesgo de muerte súbita con respecto a otros antibióticos utilizados para el tratamiento de las infecciones urinarias en pacientes tratados con IECA o BRA.


Métodos

El diseño del estudio fue basado en la población, de casos y controles anidados y se realizó entre los residentes de Ontario, de 66 años o más, tratados con IECA o BRA, entre el 1 de abril de 1994 y el 1 de enero de 2012. Las prescripciones se identificaron mediante la Ontario Drug Benefit Database, que incluye todas las indicaciones realizadas para los residentes en Ontario de 65 años o más.

La información hospitalaria se obtuvo de la base de datos sobre las altas del Canadian Institute for Health Information, que contiene registros clínicos y demográficos detallados sobre las internaciones, las altas y los procedimientos quirúrgicos de todos los hospitales de Ontario. Además, se obtuvo información demográfica adicional de un registro de todos los residentes de Ontario con seguros de atención de salud con financiación pública.

Se identificó a los pacientes con diabetes mediante la Ontario Diabetes Database, aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva por la Ontario Congestive Heart Failure Database y los casos de muerte súbita, de la base de datos de estadísticas vitales que contienen un listado de las causas de muerte de los certificados de defunción.

Se identificaron los pacientes tratados con IECA o BRA entre el 1 de abril de 1994 y el 1 de enero de 2012, con la exclusión de los que recibieron ambas clases de drogas simultáneamente. Dentro de la cohorte de pacientes que recibieron IECA o BRA se definieron los casos entre los que presentaron muerte súbita. La definición de muerte súbita se validó mediante la base de datos Medicaid y los certificados de defunción para identificar los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades compatibles con muerte súbita.

El análisis principal se refirió a los casos de muerte súbita que se produjeron dentro de los 7 días de una prescripción ambulatoria de cotrimoxazol, ciprofloxacina, norfloxacina, nitrofurantoína o amoxicilina, que son los antibióticos comúnmente usados para el tratamiento de las infecciones urinarias. Con excepción del cotrimoxazol, ninguno de ellos constituye un factor de riesgo independiente de hiperpotasemia grave. La ciprofloxacina puede predisponer a la muerte súbita mediante la prolongación del intervalo QT, y se incluyó en este análisis por su popularidad, aunque está indicada en infecciones urinarias complicadas.

Fueron excluidos los pacientes que recibieron otros antibióticos en los 14 días previos a la fecha índice. La fecha de muerte sirvió como dato índice para todos los análisis. Para cada caso se seleccionaron al azar hasta 4 controles concordantes en edad, sexo y la presencia o ausencia de enfermedad renal y diabetes, factores de riesgo reconocidos de hiperpotasemia y muerte súbita.

Se utilizó regresión logística condicional para estimar los odds ratio (OR), con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) para determinar la asociación entre la muerte súbita y el uso reciente de antibióticos, con el ajuste por diversas covariables. El análisis principal examinó la asociación entre la muerte súbita y la indicación de cotrimoxazol, norfloxacina, nitrofurantoína o ciprofloxacina en los últimos 7 días.

 

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