Un enfoque individualizado | 02 FEB 15

Cambio de paradigma en el manejo quirúrgico de la hiperplasia multiglandular paratiroidea

Se comparan los resultados de esa técnica con la cirugía paratiroidea convencional, en el hiperparatiroidismo primario inducido por hiperplasia glandular.
Autor/a: Lebastchi AH, Donovan PI, Udelsman R JAMA Surg 2014; 149(11): 1133-1137
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

Aunque el hiperparatiroidismo primario (HPTP) es un desorden endócrino común, con aproximadamente 100.000 nuevos casos diagnosticados por año en los Estados Unidos, la enfermedad multiglandular representa sólo el 10% al 15% de los casos [1-3]. Independientemente de la etiología, la paratiroidectomía es la única opción curativa de tratamiento para el HPTP; mejora los síntomas y la densidad ósea, aumenta la calidad de vida y resuelve las complicaciones metabólicas [4].

La cirugía paratiroidea convencional abarca la exploración cervical bilateral, para identificar todas las glándulas paratiroides y resecar la glándula(s) agrandada hiperfuncionante. Las mejoras en las modalidades de localización preoperatoria con el correspondiente aumento hacia las intervenciones menos invasivas, condujo al desarrollo de exploraciones enfocadas, limitas, de paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI).

Los autores de este trabajo han demostrado que la PMI es más efectiva que la exploración cervical bilateral clásica y que se asocia con reducción de la tasa de complicaciones y de los costos [3,5,6].

La definición de PMI continúa siendo debatida. Algunos definen a la PMI basado en su abordaje unilateral guiado por imágenes. Otros enfatizan el uso de anestesia locorregional, sedación consciente y exploración a través de una incisión limitada. Para evitar esas denominaciones de competencia, los autores proponen un nuevo término, PMI extendida (PMI-Ex), para una técnica mínimamente invasiva, a través de una pequeña incisión, usando anestesia loco-regional, sedación consciente y exploración bilateral [8-10].

Ese abordaje PMI-Ex expande el campo operatorio, permitiendo la visualización de todas las glándulas paratiroideas, y expande el uso de técnicas mínimamente invasivas que han estado tradicionalmente restringidas a las paratiroidectomías unilaterales, guiadas por imágenes, en la enfermedad de una única glándula, para pacientes con enfermedad multiglandular. El cirujano puede ajustar la extensión de la exploración basado en los hallazgos intraoperatorios, independientemente de los resultados de las imágenes preoperatorias.

La utilidad de este abordaje PMI-Ex individualizado, fue investigada mediante un estudio de prueba de concepto para comparar los resultados de la PMI-Ex con la cirugía paratiroidea convencional, para el HPTP inducido por hiperplasia.


Métodos

Se revisaron los registros de 100 exploraciones paratiroideas consecutivas para HPTP debido a hiperplasia multiglandular, analizando una base de datos prospectiva. Todos los pacientes fueron sometidos a paratiroidectomía por un solo cirujano, en un centro médico académico de atención terciaria, entre el 19 de enero de 2010 y el 30 de julio de 2013. La base de datos en este estudio fue aprobada por el Yale Human Investigation Committee. El requisito del consentimiento informado firmado fue dispensado, porque la investigación no representaba más que un riesgo mínimo de daño para los participantes, e involucraba procedimientos para los que normalmente no se requiere un consentimiento informado firmado.

Recolección de datos

Los datos estandarizados y prospectivos fueron obtenidos preoperatoriamente, perioperatoriamente y postoperatoriamente. La base de datos abarcó características demográficas, síntomas y signos, datos bioquímicos, imágenes, operación y hallazgos anatomopatológicos, e información del seguimiento alejado. En todos los casos, el diagnóstico bioquímico fue confirmado por la medición de HPT sérica intacta y niveles de calcio. La confirmación anatomopatológica y los datos de laboratorio de seguimiento fueron obtenidos para todos los pacientes, para confirmar la hiperplasia multiglandular y comprobar la cura bioquímica, respectivamente.

Técnicas operatorias
El cirujano realizó ya sea paratiroidectomía subtotal, utilizando exploración convencional bilateral del cuello bajo anestesia general, o PMI-Ex, consistente en anestesia locorregional, bloqueo analgésico cervical bilateral anterior efectuado por el cirujano, sedación consciente y exploración a través de una incisión limitada. Los refinamientos en la técnica de los autores permitieron la extensión del abordaje PMI, expandiendo el campo operatorio para visualizar todas las glándulas paratiroides en un paciente despierto.

Debido a que la etiología es frecuentemente incierta antes de la operación, el abordaje PMI-Ex permitió la variación individual dependiendo de los hallazgos operatorios y permitiendo al cirujano confirmar la integridad funcional de los nervios laríngeos recurrentes, pidiéndole al paciente que hablara durante la exploración. Cuando se extendió un caso desde un abordaje unilateral a uno bilateral, el cirujano evaluó siempre la voz del paciente, para estar seguro de que el lado de la exploración inicial tenía un nervio laríngeo recurrente funcionante.

Análisis estadístico
Las características demográficas de los pacientes, curación y tasa de complicaciones, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y cargos hospitalarios totales, fueron resumidos. Las características de los pacientes son reportadas como media (desvío estándar [DE]) para las variables continuas y como proporción para las variables categóricas. Las diferencias en la comparación basal de las características del paciente entre los grupos PMI-Ex y tratamiento convencional, fueron evaluadas utilizando la prueba de t (distribución normal) o la de U de Mann-Whitney (distribución no normal) para las variables continuas, exacta de Fisher, de acuerdo con lo apropiado, para las variables categóricas.

Los datos de costos fueron derivados de los cargos hospitalarios totales, incluyendo el cargo por el procedimiento quirúrgico, determinaciones intraoperatorias de HPT y todos los costos hospitalarios asociados con la admisión. No incluyeron los costos de las visitas clínicas o los estudios por imágenes preoperatorios en ninguno de los grupos. El programa GraphPad Prism, versión 6.0c (GraphPad Software, Inc.) fue usado para realizar el análisis estadístico y los datos de ploteo. Todas las pruebas de significación fueron de dos lados y el nivel α fue fijado en 0,05. Los pacientes en el grupo PMI-Ex que requirieron conversión a anestesia general fueron analizados en el grupo PMI-Ex sobre una base de intento de curación.


Resultados
Entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de julio de 2013, fueron evaluados y sometidos a cirugía 401 pacientes por HPTP. De ellos, 100 fueron sometidos a paratiroidectomía por hiperplasia multiglandular. De esos 100 pacientes, 29 recibieron tratamiento convencional y 71 fueron sometidos a PMI-Ex (Tabla 1).

• TABLA 1: Características demográficas, síntomas y signos.

La exploración cervical correctiva fue realizada en 3 pacientes en el grupo de tratamiento convencional y en 3 en el grupo de PMI-Ex, debido a HPTP persistente o recurrente: todos esos pacientes habían tenido una exploración inicial en otra parte.

Los 29 pacientes en el grupo de tratamiento convencional fueron excluidos de la PMI por las siguientes razones: preferencia del médico en anticipación de una exploración paratiroidea complicada (n = 10), necesidad de una tiroidectomía concomitante (n = 6), enfermedad sindrómica (neoplasia endócrina múltiple tipo I; n = 6), bocio multinodular grande (n = 2), deseo del paciente (n = 2), requerimiento de una timectomía cervical simultánea (n = 1), desorden neurológico subyacente (distonía; n = 1) y crisis hipercalcémica (n = 1) (Tabla 2).

• TABLA 2: Causas de exclusión para el abordaje PMI-Ex.

Todos los pacientes tuvieron confirmación bioquímica preoperatoria de HPTP, demostrado por un nivel elevado de calcio sérico (>10,5 mg/dL; para convertir en milimoles por litro multiplicar por 0,25), junto con un nivel elevado o inapropiado de HPT intacta (>65 pg/mL; para convertir a nanogramos por litro multiplicar por 1), en el escenario de una función renal normal.

La mayoría de los pacientes fueron mujeres (82,0%). La edad media fue de 61 (13) años y el rango de edad fue desde los 19 a los 86 años.

Características de los pacientes
No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento PMI-Ex y convencional en: edad (media [DE], 62,12 [12,2] vs 57,7 [15,2] años; P = 0,12), sexo (59 [83,1%] vs 23 [79,3%]; P = 0,78), nivel de calcio sérico preoperatorio (11,1 [0,9] vs 10,8 [0,8 mg/dL]; P = 0,15), o del nivel preoperatorio sérico de HPT (114,5 [56.8] vs 137,8 [83,4] pg/mL: P = 0,10). Los niveles elevados preoperatorios de calcio sérico y de HPT se resolvieron postoperatoriamente: (calcio: 9,11 [0,72] vs 8,99 [0,71] mg/dL; P = 0,41; HPT: 16,72 [18,51] vs 11,80 [14,94] pg/mL; P = 0,21).

 

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