En neonatos de muy bajo peso | 15 DIC 14

Tipo de parto, mortalidad y neurodesarrollo

No hubo diferencias significativas en la mortalidad neonatal entre el grupo de nacimiento por cesárea y parto vaginal.
Autor/a: Jia-Jun Zhu, Ying-Ying Bao, Guo-Lian Zhang, Li-Xin Ma, Ming-Yuan Wu Fuente: World J Pediatr 2014;10(3):227-231 No relationship between mode of delivery and neonatal mortality and neurodevelopment in very low birth weight infants aged two years
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

En los últimos años, las tasas de parto por cesárea han aumentado en todas las edades gestacionales. En 2010, se informó que las tasas de cesárea entre bebés a las 32 semanas de gestación o menos llegó a ser casi del 50% entre las mujeres primíparas en China.

Pese al aumento de las tasas de parto por cesárea, la mortalidad de bebés de muy bajo peso al nacer (MBPN) (≤1500 g) se ha mantenido relativamente estable, con 244,3 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 2000 y 244,5 muertes por cada 1000 nacidos vivos en 2004.  Si la cesárea ofrece alguna ventaja de supervivencia para los muy prematuros (<32 semanas de gestación) o bebés MBPN ha sido un tema de debate durante varios años.

Lee y colaboradores reportaron una ventaja en la supervivencia entre los niños de MBPN nacidos por cesárea, independientemente de una serie de complicaciones médicas maternas, laborales y factores de riesgo demográficos en una encuesta nacional de Estados Unidos. Más tarde, los mismos autores también sugirieron que la prematuridad por sí sola no era una indicación válida para el parto por cesárea.

Se planteó la cuestión acerca de si esta información era relevante para la práctica clínica en los países en desarrollo. Se realizó este estudio retrospectivo para evaluar el impacto de las diferentes modalidades de nacimiento sobre la mortalidad neonatal y otros resultados a corto plazo y los resultados del desarrollo neurológico de los niños de MBPN a la edad corregida (EC) de dos años.


Métodos

Población
Entre enero de 2005 y diciembre de 2009 todos los recién nacidos prematuros que pesaron 1500 g o menos nacidos en el Hospital de la Mujer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang  se inscribieron en este estudio de resultados neonatales. El comité de ética del Hospital de la Mujer aprobó el estudio.

Indicaciones para la cesárea
Las indicaciones para la cesárea fueron absolutas (por ejemplo, placenta previa central, desproporción céfalo-pélvica evidente) o relativas (por ejemplo, retraso en el trabajo de parto,  historia obstétrica complicada como preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) en el embarazo anterior, etc.). Todas las decisiones involucraron tanto la madre como al obstetra.


Evaluación de los resultados del desarrollo neurológico
Los exámenes de seguimiento se realizaron para todos los niños a los dos años de EC en consulta externa por un pediatra independiente, especialista en evaluación del desarrollo neurológico. El estado del neurodesarrollo se evaluó con la Escala Bayley II para cognitivo, social, discurso, motricidad gruesa y fina (media 100 puntos a los 2 años de EC, rango 85 a 115 puntos).

Un resultado inferior a los 70 puntos indicó un deterioro grave. La parálisis cerebral (PC) fue diagnosticada y evaluada de acuerdo con el documento de consenso europeo. Los potenciales evocados auditivos y controles de agudeza visual se realizaron en el Hospital de Niños de la Escuela de Medicina de la Universidad de Zhejiang. En el estudio, se definieron como pobres resultados del desarrollo neurológico tener uno o más de los siguientes criterios incluyendo PC, puntuación del índice de desarrollo mental de Bayley de 70 o menos, ceguera bilateral, hipoacusia bilateral o necesidad de ayuda auditiva, a la EC de dos años.

Definición de algunas condiciones médicas

El diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se basó en la aparición de signos clásicos de dificultad respiratoria, como necesidad de oxígeno suplementario, taquipnea, retracción de músculos intercostales, quejidos, y la exclusión de otras causas de insuficiencia respiratoria. El diagnóstico también fue confirmado radiológicamente por la disminución de los volúmenes pulmonares, un patrón reticulogranular de consolidación pulmonar y broncograma aéreo.

La displasia broncopulmonar (DBP) se definió como la necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional.  La enterocolitis necrotizante (NEC) fue diagnosticada clínica y radiológicamente mediante los criterios de Bell modificados. La hemorragia intraventricular (Hiv) se clasificó según Papile. La retinopatía del prematuro (ROP) fue clasificada de acuerdo con la Clasificación Internacional de ROP.

Análisis estadístico
Los datos se expresaron como la proporción, media ± desviación estándar o mediana (rango). Las proporciones se compararon mediante la prueba de chi cuadrado. Las variables continuas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney según su distribución. Para identificar los factores asociados a la mortalidad y desarrollo neurológico a la EC de dos años, se desarrolló un modelo de regresión logística.

En el modelo se incluyeron los factores clásicos, como edad gestacional (EG), peso al nacer, uso de esteroides prenatales, género, puntuación de Apgar a 1 y 5 minutos, pequeño para la edad gestacional (PEG), los nacimientos múltiples y el tipo de parto. Un valor de p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis de datos se realizó mediante el programa SPSS versión 19.0 para Windows (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.).


Resultados

De 42375 niños nacidos en el período de estudio, 807 tuvieron un peso al nacer de 1500 g o menos. De los 807 niños, 25 fallecieron en la sala de parto o poco después del nacimiento debido a anomalías obvias o edad gestacional extrema, y 72 fueron excluidos debido a que fueron trasladados a otros hospitales o por otras razones, como condiciones quirúrgicas o datos incompletos. Finalmente, fueron incluidos en el estudio 710 recién nacidos, incluyendo 359 bebés nacidos por vía vaginal, y 351 por cesárea.

Datos demográficos
La incidencia de complicaciones maternas fue similar entre los dos grupos. El número de nacimientos múltiples por cesárea fue 1,5 veces mayor que por parto vaginal (92 vs. 60). Hubo 368 varones y 342 mujeres en este estudio. La edad gestacional varió desde 25 a 35 semanas, y el peso corporal osciló entre 550 a 1500 g. No se encontraron diferencias en las características clínicas y morbilidad entre los dos grupos, excepto que los niños de MBPN que nacieron por cesárea tuvieron mayor incidencia de SDR.

Resultados del neurodesarrollo a los dos años de EC
La incidencia de pobre desarrollo neurológico a la EC de dos años no fue diferente entre los dos grupos [104/359 (29,0%) frente a 105/351 (29,9%), p = 0,78]. La tasa de pérdida de seguimiento fue similar entre los dos grupos [30/359 (8,4%) frente a 32/351 (9,1%), P = 0,72].

Los resultados del análisis de regresión logística para las variables que afectan la mortalidad a los dos años de EC mostraron que el modo de nacimiento, la puntuación de Apgar al minuto 1, el sexo masculino, los nacimientos múltiples y el tratamiento con esteroides prenatales no fueron estadísticamente significativos, mientras que el análisis de regresión logística confirmó que la edad gestacional, peso al nacer, puntuación de Apgar a los 5 minutos y PEG se asociaron significativamente con un mal desarrollo neurológico a la EC de dos años.

Mortalidad neonatal

No hubo diferencias significativas en la mortalidad neonatal en tres periodos diferentes entre el parto vaginal y los grupos de parto por cesárea [44 (12,3%) frente a 30 (8,5%) en el día 0-7; 10 (2,8%) vs.11 (3,1%) en el día 7-28 y 17 (4,7%) vs.15 (4,3%) después de 28 días, P = 0,10, 0,78 y 0,77, respectivamente].

 

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