Continúa fuertemente asociada con el riesgo de neonatos y lactantes | 29 DIC 14

Puntaje de Apgar y riesgo de mortalidad infantil por causa específica

Análisis del riesgo de mortalidad neonatal, infantil y por causa en relación al puntaje de Apgar.
Autor/a: Stamatina Iliodromiti, Daniel F Mackay, Gordon CS Smith, Jill P Pell, Scott M Nelson Lancet 2014; 384: 1749-55
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La puntuación de Apgar ha sido utilizada en todo el mundo como un índice de salud en el período neonatal inmediato por más de 60 años. Su capacidad para evaluar la necesidad de, y la respuesta a la reanimación ha llevado a su incorporación en guías nacionales y políticas de la OMS. En virtud de sus asociaciones con la mortalidad a corto y a largo plazo, el puntaje de Apgar también se utiliza como un resultado indirecto temprano en las diversas estrategias diseñadas para lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio de reducir la mortalidad infantil.

La evaluación de la puntuación de Apgar a los 5 minutos después del nacimiento en poblaciones contemporáneas en las que habitualmente se cuenta con cuidados intensivos neonatales, ha sido escasa.
Los resultados de un estudio poblacional de 235165 nacimientos entre 1983-1987 sugirieron una asociación entre el puntaje de Apgar a los 5 minutos y la mortalidad neonatal. Asociaciones similares fueron reportadas en un estudio de un solo centro a partir de 151891 embarazos únicos entre los años 1988 y 1998.

Un estudio de población de los Estados Unidos utilizando datos del registro de nacimientos entre 1995-2004 también informó de un aumento de las tasas brutas de mortalidad en lactantes de término y pretérmino con bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos. Es importante destacar que ninguno de estos estudios se ajustó para factores de riesgo conocidos para mortalidad incluyendo el peso al nacer, la clase social, el estado de tabaquismo, o el antecedente de muerte neonatal previa. Además, no se informó si las muertes eran potencialmente evitables.

En este estudio se analizaron los datos recolectados a nivel nacional en Escocia, donde se cuenta con recursos avanzados para la reanimación neonatal rutinaria, para caracterizar el riesgo de mortalidad neonatal, infantil y por causa específica de los recién nacidos en relación a su puntuación de Apgar a los 5 minutos. Se estableció si estas asociaciones persistieron después del ajuste de los factores de riesgo conocidos por aumentar las tasas de mortalidad en lactantes de término y prematuros, y después de la exclusión de las muertes debidas a anomalías congénitas.


Métodos

Población de estudio

Se vincularon cuatro bases de datos de toda Escocia: el Registro de Morbilidad Escocés 02 (RME02); los Registros Nacionales Escoceses (RNE); la Encuestra Escocesa sobre Muerte Fetal y Neonatal (EEMFN); y la base de datos de certificados de defunción del Registro General de Escocia. El RME02 registra la información de todas las mujeres dadas de alta de las maternidades de Escocia, incluyendo las características maternas e infantiles, el manejo clínico, y las complicaciones obstétricas.

El RME02 es sometido a ejercicios regulares de garantía de calidad. El más reciente comparó un 4,4% de la muestra de declaraciones del RME02 (n = 2531) con registros de casos y mostró que todos los datos utilizados en este estudio estaban completos, con más de un 90% de seguridad. La edad gestacional se ha confirmado por ecografía en la primera mitad del embarazo en más del 95% de las mujeres en el Reino Unido desde principios de 1990.

El RNE registra todas las muertes fetales e infantiles y luego la EEMFN obtiene información adicional del coordinador de la EEMFN en el hospital de referencia (que es un obstetra, un pediatra o una partera). El coordinador presenta copias de los resúmenes de los casos relevantes, informes post mortem, registros de alta, e informes de las reuniones sobre mortalidad perinatal y completa un cuestionario. El Registro General de Escocia recopila información de los certificados de difunción incluyendo la causa primaria y secundaria de muerte.

El comité asesor de la División de Servicios de Información (DSI) de los Servicios Nacionales de Escocia dio su aprobación para el acceso y vinculación de los registros.

Criterios de inclusión y exclusión

Se obtuvieron datos del RME02 para todos los niños nacidos en Escocia entre el 1 de enero de 1992 y el 1 de diciembre de 2010 inclusive. Los análisis se limitaron a los nacimientos simples en niñas o mujeres mayores de 10 años con una edad gestacional al parto entre las 24 y 44 semanas inclusive. Se excluyeron las muertes infantiles debidas a isoinmunización o anomalías congénitas.

Definiciones

Se definió muerte causada por anomalías congénitas como cualquier defecto estructural o genético incompatible con la vida o potencialmente tratable pero que causa la muerte.

El código postal de residencia se registra en el RME02 y se utiliza para asignar a los individuos a un decil socioeconómico basado en el área de la población general utilizando el Índice Escocés de Privación Múltiple (IEPM). El índice se deriva de 31 marcadores de área de las medidas de privación a través de los dominios de salud, educación, vivienda, ingresos actuales, acceso al empleo, y delincuencia, que se aplican a cada zona de datos según  el código postal. Se localizaron 6505 zonas de datos a lo largo de Escocia, con una población media de 750.

El puntaje de Apgar a los 5 minutos de vida se clasificó en tres grupos ordinales: bajo (Apgar 0-3), intermedio (Apgar 4-6) y normal (Apgar 7-10). Los resultados primarios estudiados fueron: muerte neonatal precoz (desde el nacimiento hasta los 7 días de vida), muerte neonatal tardía (desde el día 7 al día 28), mortalidad neonatal general (hasta las 4 semanas), y mortalidad infantil general (hasta 1 año).

El resultado secundario fue la mortalidad específica por causa. Se definió al síndrome de muerte súbita del lactante como las muertes infantiles para las que la causa primaria se registró como un código R95 de la Clasificación Internacional de Enfermedades 10 (ICD-10) o un código 798.0 del CIE-9.

Las causas neonatales se codificaron utilizando una modificación de la clasificación pediátrica Wigglesworth, incluyendo anoxia e infección. La definición de anoxia fue amplia e incluyó hipoxia, acidosis, y asfixia. En neonatos prematuros, se incluyó a la enfermedad de membrana hialina como causa adicional de muerte. Por el contrario, la inmadurez pulmonar se restringió por definición a los neonatos nacidos antes de las 27 semanas de gestación y no se consideró como un resultado secundario.

Factores de confusión y factores de riesgo

Se ajustó el riesgo de muerte por edad materna, paridad, privación socioeconómica, año de parto, estado civil, estado de tabaquismo, antecedentes de muerte neonatal, modo de parto (vaginal o abdominal), momento del parto (electivo, incluyendo todos los partos inducidos y cesáreas programadas; no planificado, incluyendo todos los partos de inicio espontáneo y las cesáreas de emergencia), sexo del niño, y peso al nacer (percentilos específicos para la edad gestacional, en función del sexo: percentilos 1-10, percentilos 11-90, y > percentilo 90).

El rango de percentilos de 11-90 se consideró como una categoría referente para los modelos de regresión y el rango de percentilos 1-10 se refirió a la categoría de pequeño para la edad gestacional. Se examinó la edad gestacional al momento del parto en análisis estratificados de acuerdo con las recomendaciones recientes: 24-31+⁶, 32-33+⁶, 34-36+⁶, 37-38+⁶, 39-40+⁶, 41-41+⁶, 42 semanas o más.

Análisis estadísticos

Se utilizaron medianas y rangos intercuartílicos (RICs) para las variables continuas y Prueba de Kruskal-Wallis para la estadística descriptiva. Se utilizaron pruebas de χ² para comparar las variables categóricas entre los grupos. Se modelaron los riesgos relativos (RR) de los resultados con un modelo de regresión log-lineal binomial antes y después del ajuste de los factores de confusión.

Se imputaron los valores perdidos para los factores de confusión (n = 5) y se utilizaron modelos de regresión con los valores imputados sustituyendo a los valores perdidos. Se evaluó la significancia de los términos de interacción mediante la prueba de razón de verosimilitud. Lo valores de p inferiores a 0,05 se consideraron como significativos.

Se realizó un análisis de sensibilidad para examinar si las asociaciones entre las puntuaciones de Apgar y la mortalidad en el conjunto de datos con el grupo completo de covariables diferían de las del conjunto de datos imputados. Además, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar si las asociaciones diferían a través de las épocas de año de parto (cuatro épocas: 1992-1996, 1997-2000, 2001-2005 y 2006-2010). Todos los análisis se realizaron con Stata (versión 12).


Resultados

Entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 2010, se registraron 1.062.390 partos en Escocia. De estos partos, se excluyeron 33.183. Por lo tanto, el grupo de estudio consistió en los restantes 1.029.207 partos.
Entre estos partos, se registraron 1395 (0,1%) muertes neonatales, de las cuales 967 (0,1%) fueron muertes neonatales tempranas y 428 (< 0,1%) muertes neonatales tardías. En total, se registraron 2307 (0,2%) muertes infantiles; 1050 (45,5%) eran nacidos de término (≥ 37 semanas) y 1257 (54,5% del total de las muertes de lactantes) eran prematuros.

La mayoría de los neonatos (1.013.363, 98,5%) tuvieron un puntaje de Apgar normal a los 5 minutos. Las mujeres que dieron a luz a niños con un Apgar bajo a los 5 minutos tenían más probabilidades de ser jóvenes, fumadoras, multíparas, y con una historia obstétrica de muerte neonatal que las mujeres que dieron a luz recién nacidos con un Apgar normal a los 5 minutos. El puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos fue más frecuente en los niños nacidos prematuramente o por cesárea que en los nacidos a término o por vía vaginal.

La tasa bruta de mortalidad neonatal e infantil disminuyó considerablemente y de forma progresiva a medida que avanzó la edad gestacional, mostrando un aumento del Apgar a los 5 minutos. Sin embargo, se observó una interacción significativa entre la edad gestacional y la categoría de la puntuación de Apgar a los 5 minutos (p < 0,001), por lo que los análisis posteriores fueron estratificados por edad gestacional.

 

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