Una puesta al día imprescindible | 08 DIC 14

Cáncer de testículo

Los descubrimientos recientes, las actualizaciones terapéuticas y las controversias en el tratamiento de pacientes con cáncer de testículo.
Autor/a: Hanna NH, Einhorn LH Fuente: New England Journal of Medicine 2014; 371:2005-16. Testicular Cancer — Discoveries

Resumen

En la actualidad el 95% de los pacientes con cáncer de testículo se curan. La mayor parte se diagnostican cuando la enfermedad está en etapa I y se curan con orquidectomía y vigilancia activa. Para algunos pacientes con seminoma de bajo volumen en fase II, 30 a 36 Gy of radiación a los ganglios linfáticos paraórticos y los ganglios ilíacos homolaterales sigue siendo el tratamiento estándar.

En otros, el tratamiento de elección es la quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) durante tres ciclos o etopósido y cisplatino durante cuatro ciclos. Para el tumor de células germinales no seminomatoso en fase I las opciones terapéuticas tras la orquidectomía son la vigilancia activa, la extirpación de los ganglios retroperitoneales con conservación de los nervios y la quimioterapia complementaria con BEP durante uno o dos ciclos.

Los pacientes con tumor de células germinales no seminomatoso en fase II de volumen pequeño tras la orquidectomía se tratan con extirpación de los ganglios retroperitoneales. Cuando el tumor es de volumen mayor o con valores crecientes de marcadores debe recibir quimioterapia. Para pacientes con enfermedad avanzada, el pilar del tratamiento es la quimioterapia.


Introducción

Cincuenta años atrás el diagnóstico de cáncer testicular metastásico significaba un 90% de posibilidades de muerte dentro del año. Hoy cabe esperar la curación en el 95% de los pacientes con cáncer de testículo y en el 80% de los que tienen metástasis.

En los EEUU la incidencia del cáncer testicular aumentó durante los últimos 20 años. En algunas partes de Europa del norte se duplicó. Factores genéticos y ambientales parecen participar en este aumento de la incidencia. El riesgo de cáncer testicular es de 8 a 10 veces mayor en el hermano de una persona con cáncer testicular y de 4 a 6 veces mayor en el hijo de una persona con cáncer testicular que en el hermano o el hijo de un miembro de una familia no afectada. Trastornos genéticos, entre ellos el síndrome de Down y el síndrome de disgenesia testicular, también se asocian con mayor riesgo de cáncer testicular.

La criptorquidia, presente en el 2 - 5% de los varones de término, es el factor de riesgo más conocido de cáncer testicular. El momento de la orquidopexia influye sobre el riesgo de cáncer de testículo a futuro.

En un estudio con 16983 hombres con criptorquidia, el riesgo relativo de cáncer testicular fue de 2,2 entre los que habían sido sometidos a orquidopexia antes de los 13 años y de 5,4 entre los sometidos a esta operación después de esa edad, lo que sugiere que los cambios hormonales de la pubertad son un factor de riesgo de cáncer testicular. Sin embargo, el 90% de las personas con cáncer testicular no tienen antecedentes de criptorquidia.

Investigaciones recientes explican la transformación maligna de los gonocitos normales en tumores de células germinales. Éstos parecen ser producto de un episodio tumorigénico intraútero que conduce a una lesión precursora clasificada como neoplasia intratubular de células germinales. Aproximadamente el 90% de los tumores de células germinales se asocian con neoplasia intratubular de células germinales, que conlleva un 50% de riesgo de cáncer de testículo dentro de los 5 años.

Los seminomas consisten en células germinales transformadas que se parecen a los gonocitos pero su diferenciación está bloqueada. Las células del carcinoma embrionario se parecen a las células madre indiferenciadas; los coriocarcinomas y los tumores del saco vitelino tienen diferenciación extraembrionaria, los teratomas tienen diferenciación somática.

Se identificaron varios locus genéticos que confieren predisposición al cáncer testicular. La variante con el mayor tamaño de efecto se detectó en 12q21, ubicación de los genes que codifican las proteínas que participan en las señales KITLG–KIT. El desarrollo de neoplasia intratubular de células germinales puede tener que ver con KITLG–KIT activado de manera aberrante intraútero, que induce que las células germinales embrionarias se detengan en la etapa de gonocitos; ulteriormente, la sobrexpresión de ciertos factores de transcripción embrionarios conduce a la supresión de la apoptosis, el aumento de la proliferación y la acumulación de mutaciones en los gonocitos.

Distintas expresiones de los genes a través de la regulación epigenética, incluida la metilación del ADN, pueden producir la formación de los diferentes subtipos histológicos.

En la mayoría de los pacientes el cáncer de testículo se diagnostica cuando la enfermedad está en etapa I y consultan por una masa testicular.

La ecografía del escroto con una masa hipoecoica es diagnóstica de cáncer testicular. En estos pacientes nunca se debe efectuar biopsia testicular, ya que puede contaminar el escroto o alterar el drenaje linfático del tumor. La orquidectomía inguinal radical es diagnóstica y terapéutica.

La determinación exacta de la fase es esencial; para ello se emplean la tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis y la medición de los valores de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG) y de la alfafetoproteína (AFP), como también del lactato deshidrogenasa.


Seminoma en fase I

El seminoma en fase I se limita al testículo sin evidencia de diseminación y con valores plasmáticos normales de AFP y β-hCG tras la orquidectomía. La mayoría de los pacientes con seminoma en fase I se curan con la orquidectomía y la vigilancia activa, aunque algunos reciben radioterapia, que consiste en 20 Gy a los nódulos linfáticos retroperitoneales homolaterales o tratamiento complementario con carboplatino.

Se producen más recidivas con la vigilancia que con la radioterapia o la quimioterapia (20% vs. 4%), pero la supervivencia a largo plazo es de casi el 100%, cualquiera sea la opción terapéutica inicial. Un estudio reciente señaló la afectación de la rete testis o un tumor primario mayor de 4 cm de diámetro como factor de riesgo de recidiva.

En un estudio con 1822 pacientes con seminoma en fase I que recibieron seguimiento activo durante una mediana de 15,4 años, la incidencia de recidiva fue del 19,5% a una mediana de 13,7 meses. La tasa de supervivencia a 10 años específica para el cáncer fue del 99,6%.

Según las recomendaciones de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la vigilancia activa consiste en el examen físico, la medición de los marcadores tumorales (AFP y β-hCG), y la TC abdominal y pélvica cada3 - 4 meses durante los primeros 2 años, cada 6 - 12 meses en el tercer y cuarto año y después anualmente.

Seminoma en fase II

Para algunos pacientes con seminoma de volumen pequeño en fase II (enfermedad limitada a los ganglios retroperitoneales, siendo éstos ≤ 3 cm de diámetro), 30 a 36 Gy of radiación a los ganglios linfáticos paraórticos y los ilíacos homolaterales sigue siendo el tratamiento estándar.

En otros pacientes, el tratamiento que se prefiere es la quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (también llamada BEP) durante tres ciclos o etopósido y cisplatino durante cuatro ciclos. La quimioterapia es preferible para pacientes con tumor más grande, ya que la tasa de recidivas es mayor con radioterapia sola. Se logra la cura en el 98% de los pacientes.

Las masas residuales detectadas en la evaluación radiográfica, que habitualmente indican desmoplasia, se suelen ver tras la quimioterapia. La extirpación quirúrgica puede ser difícil y la incidencia de seminoma residual es baja; por lo tanto, las masas residuales con diámetro < 3 cm habitualmente no se extirpan y se las controla con observación. Las masas > 3 cm tienen mayor riesgo de contener un seminoma y a veces se efectúa una TC con emisión de positrones a las 6 semanas de finalizar el tratamiento para ayudar a decidir si se extirpa o se observa.

Tumor de células germinales no seminomatosas en fase I

La mayoría de los pacientes con tumor de células germinales no seminomatoso (todo tipo histológico de células germinales excepto un seminoma) llegan a la consulta con enfermedad en fase I. (enfermedad limitada al testículo sin evidencia de diseminación y valores plasmáticos normales de AFP y β-hCG tras la orquidectomía).

Las opciones terapéuticas tras la orquidectomía son la vigilancia activa, la extirpación de los ganglios retroperitoneales con conservación de los nervios y la quimioterapia complementaria con BEP durante uno o dos ciclos; cada una de estas opciones se asocia con tasas de curación a largo plazo del 99%.

 

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