Fisiología cardiovascular del embarazo

El embarazo es un proceso dinámico que se asocia con cambios fisiológicos significativos en el sistema cardiovascular. Estos cambios son mecanismos de adaptación para cumplir con el aumento de las demandas metabólicas de la embarazada y el feto y asegurar una circulación uteroplacentaria adecuada para el crecimiento y el desarrollo fetal.

Los cambios hemodinámicos insuficientes pueden producir enfermedades de la madre y el feto, como la preclampsia y el retardo de crecimiento intrauterino. Además, la falta de adaptación materna a estos cambios fisiológicos puede desenmascarar patología cardíaca de base, previamente silenciosa. La enfermedad cardiovascular en el embarazo es una causa importante de mortalidad materna.

Cambios hemodinámicos maternos

Durante el embarazo hay vasodilatación de la vasculatura sistémica y de los riñones maternos. La vasodilatación sistémica del embarazo se produce ya a las 5 semanas y precede al desarrollo completo de la circulación uteroplacentaria.

En el primer trimestre disminuye considerablemente la resistencia vascular periférica, que desciende a su punto más bajo durante la mitad del segundo trimestre con una ulterior meseta o un leve aumento durante el resto del embarazo. La disminución es de alrededor del 35% - 40% de los valores previos al embarazo.

La resistencia vascular sistémica aumenta en el posparto a casi los niveles anteriores al embarazo y a las 2 semanas posparto la hemodinamia materna vuelve casi a los niveles anteriores al embarazo. La vasodilatación renal aumenta en un 50% el flujo plasmático renal y la filtración glomerular al término del primer trimestre. Esto produce disminución de la creatinina, la urea y el ácido úrico en sangre.

Gasto Cardíaco

El gasto cardíaco aumenta a lo largo del embarazo. Para evaluar la hemodinamia en el embarazo se emplea el ecocardiograma. El gasto cardíaco se mide con la madre en decúbito lateral izquierdo para evitar la variación posicional. El aumento más intenso del gasto cardíaco es al inicio del primer trimestre y continúa aumentando durante el segundo trimestre. Después del segundo trimestre se discute si aumenta, disminuye o se estabiliza. Al llegar a las 24 semanas, el aumento del gasto cardíaco puede ser de hasta el 45%.

En un estudio comparativo de 34 mujeres con embarazo normal, con ecocardiograma y resonancia magnética efectuadas en el tercer trimestre y 3 meses después del parto, con ambas modalidades se observó el aumento del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, el aumento de la masa ventricular izquierda y del gasto cardíaco durante el embarazo, pero el ecocardiograma transtorácico subestimaba los valores.

El gasto cardíaco en el embarazo gemelar es del 15% mayor que el del embarazo único y se observa un aumento significativamente mayor del diámetro de la aurícula izquierda, compatible con sobrecarga de la volemia. El volumen sistólico aumenta gradualmente en el embarazo hasta fines del segundo trimestre y después continúa sin cambios o disminuye a fines del embarazo.

Presión arterial

La presión arterial (PA) disminuye durante el embarazo. La presión arterial sistólica (PAS) y la PA media disminuyen más que la presión arterial diastólica (PAD). Las presiones arteriales llegan a su punto mínimo durante el segundo trimestre (descienden 5-10 mm Hg por debajo de los valores pre gestación, pero la mayoría del descenso ocurre al inicio del embarazo (a las 6- 8 semanas).

Como muchos de estos cambios se producen al inicio del embarazo, subrayan la importancia de comparar las mediciones hemodinámicas con los valores previos a la concepción, más que con los valores iniciales del embarazo, cuando ya se produjeron cambios.

Las presiones arteriales comienzan a aumentar durante el tercer trimestre y vuelven a los valores previos a la concepción después del parto. Aunque durante el embarazo en la mayoría de los estudios se halló disminución de la presión arterial, una investigación reciente demostró un aumento tensional progresivo a lo largo de la gestación.

Algunos autores observaron que las mujeres con índice de masa corporal >25 kg/m2 antes del embarazo tienen PAS, PAD y PA media significativamente mayor en cualquier momento del embarazo y el postparto (medida con un dispositivo oscilométrico automático) que las mujeres con masa corporal menor.

En un estudio demográfico de cohortes (The Generation R Study), que midió la PA con un esfigmomanómetro digital oscilométrico automático, las mujeres obesas o con sobrepeso tuvieron mayor PA en el primer trimestre que aquéllas con peso normal; esta diferencia se mantuvo durante todo el embarazo. Otros autores no hallaron estas diferencias basadas sobre el peso previo al embarazo. Los diferentes métodos empleados para medir la presión pueden contribuir a las variaciones en los datos. Asimismo, hay grandes diferencias étnicas inexplicadas en las cifras de PA observadas durante el embarazo y en el riesgo de hipertensión gestacional.

Frecuencia cardíaca

La frecuencia cardíaca aumenta durante la gestación normal. A diferencia de muchos de los parámetros anteriores que llegan a su cambio máximo durante el segundo trimestre, la frecuencia cardíaca aumenta progresivamente durante el embarazo en 10 - 20 latidos por min y alcanza su máximo en el tercer trimestre. El cambio global de frecuencia cardíaca representa un 20% - 25% de aumento sobre los valores previos al embarazo.

Contractilidad

La contractilidad del miocardio y las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo y del ventrículo derecho no parecen cambiar durante el embarazo.

Actividad simpática y baroreceptores

Durante el embarazo normal la actividad simpática vasomotora está aumentada y este aumento se produce desde el comienzo de la gestación. Se plantea que cuando la actividad simpática es excesiva, el resultado puede ser hipertensión gestacional o preclampsia. El embarazo normal parece estar asociado con aumento de la sensibilidad de los baroreceptores maternos y respuesta atenuada a la estimulación α-adrenérgica. En las embarazadas, se demostró resistencia a los efectos presores de la infusión de angiotensina II ya en la semana 10 del embarazo.

Cambios hormonales en el embarazo

El aumento hormonal (estrógenos y progesterona) se relaciona con la vasodilatación, que también aumenta considerablemente. La relaxina es una hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo durante la gestación. Su concentración en sangre llega al máximo al final del primer trimestre y desciende a un valor intermedio a lo largo del embarazo. En el embarazo esta hormona tiene una función vasodilatadora dependiente del endotelio, que puede influir sobre la resistencia de las pequeñas arterias.

En un estudio de observación sueco con mujeres embarazadas, se estudiaron los efectos de las concentraciones plasmáticas de progesterona, relaxina y estradiol sobre la PA. Concentraciones mayores de relaxina y progesterona al inicio del embarazo se relacionaron con PAS más baja en el segundo y tercer trimestre. Además, las mujeres con PAD >90 mm Hg al final del embarazo tuvieron menores concentraciones de relaxina al inicio del embarazo que aquéllas con PAD más baja.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

En el embarazo normal hay una activación considerable del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El aumento de la actividad de este sistema se produce a comienzos de la gestación y aumenta progresivamente hasta las semanas 28 - 30. A medida que aumenta la producción de estrógeno, también lo hace la del sustrato para la renina (angiotensinógeno); es por ello que los valores de angiotensina aumentan durante todo el embarazo. Esta activación mantiene la PA y ayuda a retener sal y agua en el embarazo, cuando la dilatación arterial renal y sistémica produce la pérdida de sal y agua.