Dolor vinculado a la posición | 17 NOV 14

Cefaleas por síndrome de hipotensión intracraneal espontánea

Pregunte a todos los pacientes con un nuevo dolor de cabeza: ¿empeora su dolor con el cambio de postura de estar acostado a la posición vertical?
Autor/a: Shona Scott, neurology registrar, Richard Davenport, BMJ 2014;349:g6219
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Puntos destacados

• Pregunte a todos los pacientes con un nuevo dolor de cabeza: "¿Empeora su dolor de cabeza con el cambio de postura de estar acostado a la posición vertical? La presencia de características posturales prominentes (el dolor es peor cuando se adopta la posición vertical) debe alertar a los médicos acerca del posible diagnóstico de hipotensión intracraneal espontánea.

• Si se sospecha hipotensión intracraneal espontánea y el paciente se debilita, la resonancia magnética de encéfalo con gadolinio es la mejor investigación. Por lo general muestra realce paquimeníngeo, y las características de cerebro "fláccido" también pueden ser registradas en vistas sagitales.

• La evidencia por imágenes de colecciones subdurales o de flacidez cerebral debe dar lugar a una revisión de la historia clínica de los pacientes con dolor de cabeza si la hipotensión intracraneal espontánea no se ha considerado previamente.

• Si el tratamiento conservador no tiene éxito, el parche hemático epidural puede aliviar el dolor de cabeza.

 

¿Cómo participaron los pacientes en la creación de este artículo?

Un paciente recientemente diagnosticado con hipotensión intracraneal espontánea que también se sometió a un parche hemático para el tratamiento de su condición escribió la perspectiva del paciente y dio su permiso para que las resonancias magnéticas fueran incluidas en la publicación. Sus comentarios sobre el borrador del manuscrito se han incorporado en el documento revisado. En particular, destacó que ella fue diagnosticada inicialmente como portadora de migraña y que sus síntomas posturales no fueron apreciados. Ella desea dar a conocer la enfermedad y su manejo.

¿Qué es la hipotensión intracraneal espontánea?

Los dolores de cabeza por baja presión intracraneal son causados por el descenso de la presión o el volumen del fluido espinal cerebral (CSF) y pueden ser espontáneos o provocados (por ejemplo, después de una punción lumbar, punción dural inadvertida durante la anestesia espinal, o procedimientos neuroquirúrgicos).

El dolor de cabeza presión baja sin aparente provocación se denomina hipotensión intracraneal espontánea (SIH). Estos dolores de cabeza son típicamente posturales, se alivian acostándose pero empeoraron en la posición vertical, lo que puede dar lugar a que los pacientes se queden en la cama. La naturaleza postural se supone que es debida a la pérdida de fluido espinal a través de una brecha en la duramadre. Esto se traduce en el desplazamiento hacia abajo -por la gravedad- del cerebro lo que ocasiona tracción o distorsión de las estructuras sensibles del dolor en el cerebro. La dilatación homeostática refleja de las venas y de los senos venosos cerebrales puede contribuir al dolor.1 Aquí revisamos este fenómeno.

¿Qué tan común es?

El síndrome de hipotensión intracraneal es raro, pero parece ser más común entre las mujeres de 40 a 60 años.2 3 4 Fue probablemente infradiagnosticado en el pasado, pero la mejora de los estudios de imagen y una mayor conciencia han llevado a una mayor identificación. No hay estudios epidemiológicos completos de su incidencia que estén disponibles, pero se han sugerido estimaciones de 2 a 5 por cada 100 000 por año.2 4

Un estudio retrospectivo de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias durante tres años identificó a 11 pacientes con dolores de cabeza debilitantes posturales, seis de los cuales tenían anormalidades en la tomografía computarizada. La punción lumbar se realizó en los cinco restantes y se registraron presiones bajas (<60 mm H2O). Durante el mismo período, 23 pacientes fueron diagnosticados con hemorragia subaracnoidea, que tiene una incidencia anual de alrededor del 7 por 100 000. 5

¿De dónde viene la fuga de LCR?

Las fugas espontáneas de LCR se producen dentro de la columna vertebral, con una minoría de casos en los que ocurre en la base del cráneo.6 La fuga está típicamente en las ramas de las raíces de los nervios, más a menudo dentro de la columna dorsal; las fugas cervicales son menos comunes y las fugas lumbar son raras.6 Sin embargo, la ubicación de la fuga a menudo nunca se identifica.7 8


¿Cuáles son los factores de riesgo y las causas?

Los trastornos que afectan el tejido conectivo como el síndrome de Marfan, enfermedad renal poliquística, neurofibromatosis y predisponen a las personas a las anormalidades durales tales como divertículos, que pueden romperse.4 8 Se postula que si tales deficiencias subyacentes son sometidas a un trauma menor, puede producirse un desgarro de la duramadre. 3 4 Rara vez, los espolones óseos vertebrales han sido implicados.2 4 sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen factores de riesgo.

¿Cómo se presentan los pacientes?

El dolor de cabeza postural (ortostático) es el sello distintivo de la hipotensión intracraneal (véase el recuadro con la clasificación de la International Headache Society).

El inicio suele ser gradual, aunque la aparición es trueno también es posible.6 10 El dolor de cabeza por lo general alcanza un pico a los pocos minutos de estar en posición vertical y se atenúa a los 15 minutos de acostarse. El dolor de cabeza varía mucho con la gravedad, y muchos casos leves probablemente nunca son dioganosticados.4

Aquellos con dolor incapacitante a menudo pueden tumbarse durante la consulta. No son capaces de realizar sus actividades normales, pero pueden estar asintomáticos después de acostarse.8

El dolor de cabeza es a menudo generalizado, con una calidad pulsátil, frontal u occipital, y con dolor en el cuello.10 11 12 Los síntomas asociados incluyen rigidez de cuello, náuseas y vómitos, diplopía horizontal, visión borrosa, y el tinnitus o alteraciones de la audición.12

Criterios para el diagnóstico de dolor de cabeza causados por hypotension intracraneal espontánea 9

Cualquier dolor de cabeza que cumple los criterios B-D:

B: líquido cefalorraquídeo (LCR) de baja presión (<60 mm H2O) o evidencia de pérdida de LCR en las imágenes (o ambos).

C: El dolor de cabeza se ha desarrollado en relación temporal con la baja presión del LCR o pérdida (fugas) de LCR, o ha llevado a su descubrimiento.

D: no se explica mejor por otro diagnóstico en la Clasificación Internacional de Cefaleas (3ª edición).

Un dolor de cabeza que se asemeja al dolor post-punción lumbar, dolor de cabeza posterior a (pero el diagnóstico se excluye en los pacientes que han tenido una punción lumbar en el último mes). El dolor de cabeza se produce normalmente en cuestión de segundos de asumir una posición vertical y se resuelve rápidamente (dentro de un minuto) de ponerse horizontal.

Sin embargo, el dolor de cabeza puede mostrar una respuesta tardía a los cambios en la postura y empeorar en cuestión de minutos u horas de estar en posición vertical. Por lo general alivia, pero no resuelve necesariamente, en cuestión de minutos u horas de acostarse. Hay un componente postural claro en la mayoría de los casos.

¿Cómo se distingue de otros dolores de cabeza?

Los pacientes con síndrome de hipotensión intracraneana pueden presentarse a su médico de cabecera o al departamento de emergencias. La clave para el diagnóstico es el reconocimiento y la valoración del elemento postural del dolor de cabeza. El examen clínico no es nada especial, y no hay signos patognomónicos.12

El SHI leve requiere de la administración de un manejo sintomático y la mayoría de los casos se resuelven en cuestión de días o semanas sin otros reconocimientos. Para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de intervenciones tales como los parches de sangre, preguntar al paciente: "¿se modifica su de dolor de cabeza cuando se sienta o se acuesta? Si el dolor de cabeza empeora rápidamente en la posición vertical y mejora al acostarse, se debe considerar el diagnóstico de SHI.

 

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