Un problema frecuente | 17 NOV 14

Trastorno obsesivo compulsivo

Estrategias de seguimiento y revisión de guías de manejo de TOC a partir de un caso. El sello distintivo del TOC es la presencia de obsesiones, compulsiones, o ambos.
Autor/a: Jon E. Grant, J.D., M.D., M.P.H. N Engl J Med 2014; 371:646-53
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo
Viñeta clínica: Un varón de 19 años de edad fue llevado por su padre a su médico de atención primaria, explicando que su hijo se lava las manos cien veces al día, no toca nada de lo que ha sido tocado por alguien más sin lavarlo primero, y tiene un miedo a los gérmenes que lo ha dejado aislado en su habitación, sin poder comer, y que desea estar muerto.  Aunque el padre informa que su hijo siempre ha sido meticuloso, este problema comenzó hace aproximadamente 2 años y se ha convertido poco a poco en algo totalmente incapacitante. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado este paciente?

El problema clínico

El Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiátrico caracterizado por obsesiones o compulsiones (o ambos) que resultan preocupantes, consumen tiempo, o alteran sustancialmente al paciente.  El TOC es la cuarta enfermedad psiquiátrica más común, con una prevalencia en la vida de 1 a 3%.

La Organización Mundial de la Salud identificó al TOC como una causa global de enfermedad no fatal. El sello distintivo del TOC es la presencia de obsesiones, compulsiones, o ambos.

Las obsesiones
son pensamientos repetitivos y persistentes (por ejemplo de contaminación), imágenes (por ejemplo de escenas de violencia), o impulsos (por ejemplo apuñalar a alguien). Las obsesiones son pensamientos intrusivos no deseados que causan angustia o ansiedad. La persona intenta ignorar o suprimir estas obsesiones con otro pensamiento o acción (es decir, una compulsión).

Las compulsiones (o rituales) son conductas repetitivas (por ejemplo, el lavado) o actos mentales (por ejemplo, conteo) que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión. Las compulsiones son para neutralizar o reducir el malestar de la persona o para prevenir un acontecimiento temido.

Todo el mundo se obsesiona acerca de algún evento de vez en cuando. El diagnóstico de TOC, sin embargo, por lo general requiere que los pensamientos obsesivos se produzcan durante más de 1 hora al día. Además, las obsesiones relacionadas con el TOC no comienzan de repente y terminan con un evento específico. Aunque muchas personas saben acerca de las obsesiones respecto de la contaminación, hay muchas variantes de TOC (Tabla 2), y los pacientes a menudo no se dan cuenta de que ciertos pensamientos que tienen son consistentes con el TOC.

La mayoría de las personas con TOC tienen múltiples obsesiones y compulsiones. Aunque los temas que subyacen al TOC (por ejemplo, la evaluación de un riesgo anormal de tal manera que el resultado más improbable se considera casi seguro) parecen ser similares en todas las culturas, los factores culturales pueden influir en el contenido de las obsesiones (por ejemplo, se reportó un predominio de las obsesiones agresivas y religiosos en estudios realizados en Brasil y países de Oriente Medio). 

Además, los subtipos de TOC parecen variar según la edad o etapa del desarrollo del paciente (por ejemplo, las tasas de las obsesiones de daños, como el temor a la muerte o la enfermedad respecto a uno mismo o a un ser querido, son más altas entre los niños y adolescentes que entre los adultos).

Entre los adultos con TOC, la proporción de sexos es de aproximadamente 1:1. La edad en el inicio del TOC parece ser bimodal, con un inicio, ya sea durante la infancia (edad media de inicio de síntomas aproximadamente a los 10 años) o durante la adolescencia o la edad adulta joven (edad media de inicio de síntomas de aproximadamente 21 años). El inicio es más temprano en niños que en niñas, y la aparición después de los 30 años de edad es poco común.

En el TOC de inicio infantil, los niños son  afectados más comúnmente que las niñas (razón hombre: mujer 2:1 a 3:1), mientras que la proporción de sexo se desplaza entre las personas que inician el TOC durante o después de la pubertad (razón hombre: mujer 1:1,4).


 La causa del TOC sigue siendo poco conocida

"El TOC de inicio infantil es 45 a 65% heredable, y el TOC con inicio en la adolescencia o la edad adulta es 27 a 47% heredable"

Se estima que el TOC de inicio infantil es 45 a 65% heredable, y el TOC con inicio en la adolescencia o la edad adulta es 27 a 47% heredable. Aunque los estudios de asociación genómica sugirieron genes candidatos, los resultados fueron inconsistentes y muchos no se replicaron ni analizaron.

Se implicaron en el TOC varias estructuras y funciones cerebrales. Los estudios demostraron de forma consistente hiperactividad en la corteza órbito frontal y caudada. Otras regiones clave implicadas (alteraciones que sugieren anomalías en conexiones funcionales o estructurales) incluyen la corteza cingulada anterior, el tálamo, la amígdala, y la corteza parietal.

Estudios neuropsicológicos realizados en pacientes con TOC mostraron déficits en las capacidades cognitivas que están vinculadas con el funcionamiento del lóbulo frontal y sus estructuras fronto subcorticales relacionadas, como el funcionamiento de ejecución, la impulsividad en la función motora, y la inflexibilidad cognitiva (es decir, no cambiar el comportamiento en base a nueva información).

"Solo aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC reciben farmacoterapia adecuada, y menos del 10% recibe psicoterapia basada en la evidencia".

Si el TOC no se trata, el curso suele ser crónico, y a menudo los síntomas crecen y decrecen. Sin tratamiento, las tasas de remisión entre los adultos son bajas (aproximadamente 20%). Con tratamiento apropiado, los pacientes reportan tasas sustancialmente más altas de respuesta de los síntomas y remisión.

Las tasas más altas de remisión de los síntomas entre los pacientes tratados, en comparación con los no tratados, se asociaron con una menor duración de la enfermedad, lo que sugiere que el diagnóstico y el tratamiento temprano pueden conducir a mejores resultados. Sin embargo, sólo aproximadamente un tercio de los pacientes con TOC reciben farmacoterapia adecuada, y menos del 10% recibe psicoterapia basada en la evidencia.


Tabla 1. Criterios para diagnóstico de TOC

♦ Obsesiones : Las obsesiones son pensamientos recurrentes, impulsos o imágenes que se experimentan, en algún momento, como intrusivos y no deseados. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos, o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante algún otro pensamiento o acción (es decir, mediante la realización de una compulsión).

♦ Compulsiones
Las compulsiones son conductas repetitivas (por ejemplo, lavado de manos, orden y control) o actos mentales (por ejemplo, la oración y el conteo) que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión.  El objetivo de la conducta compulsiva es prevenir o reducir la ansiedad o la angustia o prevenir algún resultado temido.

♦ Síntomas que causan deterioro

  • Las obsesiones o compulsiones consumen mucho tiempo (> 1 h/día).
     
  • Hay pruebas claras de que los síntomas hacen que la persona o la angustia interfiera o reduzca la calidad de las relaciones sociales,  académicas, o el funcionamiento ocupacional.
     
  • Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, depresión o trastorno de ansiedad) y no son únicamente atribuibles a los efectos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o medicación).

♦ Especificadores
Especificador de visión: Las personas con TOC tienen diferentes niveles de visión (es decir, la capacidad de reconocer que sus creencias son definitiva o probablemente no verdaderas); visión más pobre (cuando la persona está mayormente convencida de que sus creencias y comportamientos no son problemáticos, a pesar de las pruebas en contra) se ha asociado con un peor pronóstico a largo plazo.

Especificador relacionado con TIC: Cuando una persona tiene un trastorno de tics o antecedentes de un trastorno de tics, este especificador refleja posiblemente diferentes patrones de condiciones coexistentes, curso de la enfermedad, y la transmisión familiar.

* El diagnóstico de TOC requiere que una persona tenga obsesiones, compulsiones, o ambos.

Tabla 2. Síntomas comunes en TOC 


Tabla 3. Condiciones que pueden ser subdiagnosticadas como TOC



Estrategias y evidencia

Diagnóstico: Los criterios diagnósticos para el TOC se muestran en la Tabla 1. El TOC se diagnostica a menudo como ansiedad o depresión, y estas y otras condiciones también pueden ser mal diagnosticadas como TOC (Tabla 3).

Los pacientes que cumplen con los criterios para el TOC deben evaluarse en relación a su convicción de que sus creencias obsesivas son exactas. La pobre percepción, en diversos grados, se produce en el 14 al 31% de las personas con TOC y se  asoció con un peor resultado de tratamiento. Además, hasta el 30% de las personas con TOC tienen un trastorno de tics, cuya presencia se asoció con una mala respuesta a la farmacoterapia para el TOC en niños y adolescentes. 

Manejo

Psicoterapia
Se examinaron múltiples tipos de psicoterapia en el tratamiento del TOC. La evidencia de los ensayos aleatorizados, sin embargo, apoya firmemente el uso de la terapia de exposición y prevención de la respuesta o la terapia cognitiva.

Terapia de exposición y prevención de la respuesta
La terapia de exposición y prevención de respuesta consiste en la exposición repetida y prolongada de situaciones o estímulos que provocan miedo, combinado con instrucciones de estricta abstinencia de comportamientos compulsivos.

Las situaciones o estímulos que provocan miedo se presentan de una manera jerárquica,  comenzando con situaciones de angustia moderada y progresando a señales más preocupantes.

El terapeuta instruye entonces al paciente a abstenerse de la conducta compulsiva que el paciente cree que va a evitar el resultado temido o reducir la angustia (por ejemplo, lavarse las manos después de tocar el picaporte del baño). El propósito de estos ejercicios es permitir que el paciente experimente una reducción de la respuesta de miedo, reconocer que estas situaciones no son de alto riesgo, y entender que la ansiedad no va a disminuir de forma natural si el paciente no hace esfuerzos para evitarlo.

Los pacientes son instruidos para centrarse directamente en los aspectos de la situación temida que aumentan la ansiedad y los pensamientos obsesivos, y es posible que se les recuerde hacerlo durante la exposición, ya que muchos se involucrarán en la evitación sutil o en la distracción.

Para que las exposiciones sean de máxima eficacia, los pacientes tienen que persistir con ellos hasta que aprenden que la ansiedad se reducirá de forma natural.

Generalmente, los pacientes son instruidos para completar la exposición diaria y mantener un registro de sus calificaciones de ansiedad y malestar y la frecuencia y duración de la finalización de la exposición. Los ensayos aleatorizados que evaluaron la adherencia a la terapia de prevención de la  respuesta completa durante los rendimientos de la terapia de exposición demostraron resultados superiores a los asociados con prevención de respuesta parcial o nula.

El análisis de más de dos docenas de estudios controlados al azar, demostraron que aproximadamente el 60 a 85% de los pacientes refiere una reducción considerable de los síntomas con el uso de exposición y prevención de respuesta, y la mejoría se mantiene por hasta 5 años después de la interrupción del tratamiento en la mayoría de los pacientes que tienen una respuesta a la terapia de exposición.

La terapia de exposición y prevención de la respuesta se puede entregar en múltiples formatos, incluyendo por teléfono, computadora o internet con mínimo apoyo terapéutico, con una eficacia similar. Además, los datos de un ensayo aleatorizado indican que la exposición autoguiada para el TOC, con el uso de materiales estandarizados, tiene un nivel de eficacia que es similar a la exposición supervisada por el especialista.

En base a los datos de los ensayos aleatorios, la terapia de exposición debe ser entregada semanalmente o dos veces por semana, para aproximadamente 20 a 30 horas totales de terapia. Después del tratamiento a corto plazo, la terapia de exposición debe ser entregada como sesiones mensuales de "refuerzo" por 3 a 6 meses para mantener los logros.

Terapia cognitiva
Los pensamientos intrusivos no deseados son una experiencia común en la población. Surgen obsesiones angustiantes y que consumen mucho tiempo, cuando estos pensamientos intrusivos, por lo demás normales, se valoran como altamente significativos y como una amenaza para  el paciente, que es personalmente responsable. La persona entonces se preocupa con el pensamiento no deseado y con tratar de controlarlo. 

La terapia cognitiva para el TOC se centra en enseñar a los pacientes a identificar y corregir su creencia disfuncional acerca de situaciones temidas. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes en la reducción de la ansiedad y las compulsiones mediante la identificación de estos pensamientos automáticos poco realistas y a cambiar sus interpretaciones. Cuando se somete a la terapia cognitiva, el paciente mantiene un diario de obsesiones e interpretaciones asociadas con las obsesiones.

 

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