Introducción
El año pasado se produjeron nuevas guías clínicas de dermatología pediátrica, así como importantes trabajos relacionados con trastornos reumatológicos, comorbilidades de psoriasis, lesiones pigmentadas y su impacto en la calidad de vida.
Acné
Una evidencia considerable demostró patrones discrepantes de prescripción con respecto al acné entre los pediatras y los dermatólogos. Motivados, en parte, por el deseo de una mayor estandarización, Eichenfield y colaboradores publicaron recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y el tratamiento del acné pediátrico avaladas por la Academia Americana de Pediatría.
Los recién nacidos y los bebés de hasta un año de edad comúnmente tienen acné y erupciones papulopustulosas relacionadas; no se recomiendan trabajos adicionales para este grupo de edad sin otras características relacionadas.
Por el contrario, el acné a mediados de la niñez (1-7 años) es inusual y merece más estudios diagnósticos por parte de un pediatra endocrinólogo para evaluar la posible virilización y/o anomalías en el crecimiento que podrían sugerir una endocrinopatía subyacente.
El acné preadolescente, en pacientes tan jóvenes como de 7 años, puede ser uno de los primeros signos de maduración puberal. Los estudios diagnósticos en estos pacientes más allá de la historia y el examen físico son generalmente innecesarios a menos que se encuentre evidencia de anormalidades hormonales o enfermedad sistémica. Para los efectos de la estratificación y el tratamiento racional, el acné se clasifica como comedogénico, inflamatorio, o mixto, y la severidad calificada como leve, moderada o severa.
El acné leve refractario a los medicamentos que no requieren receta debe ser tratado con peróxido de benzoilo (PB) o un retinoide tópico. El PB es más eficaz que el ácido salicílico en algunos ensayos, pero puede ser irritante; comenzando con las concentraciones más bajas (2,5%) puede mejorar la tolerancia.
Los antibióticos tópicos no son recomendados como monoterapia debido a la preocupación por la resistencia bacteriana; esto se evita utilizando PB en forma concurrente. El acné moderado puede requerir combinación tópica de terapia con PB y un retinoide, con o sin un antibiótico tópico. Las alternativas incluyen un antibiótico oral con un retinoide tópico y PB. Se prefieren las tetraciclinas de segunda generación debido a la facilidad de uso, los menores problemas de absorción, y la dosificación menos frecuente.
Los derivados de las tetraciclinas no deben utilizarse en niños menores de 8 años debido al riesgo de manchas en los dientes. Las alternativas pueden incluir diferentes agentes tópicos, antibióticos sistémicos o terapia hormonal para las mujeres.
Eichenfield y colaboradores recomiendan esperar 1 año después de la menstruación para considerar terapia hormonal a fin de minimizar el posible impacto óseo. Debería considerarse la isotretinoína si existe un componente quístico considerable o cicatrización potencial.
El acné severo debe conllevar un bajo umbral para el tratamiento agresivo con esta misma lista de opciones para prevenir cicatrices potencialmente permanentes. El acné moderado a severo puede asociarse con baja autoestima, depresión e incluso ideación suicida. Si se observa una respuesta inadecuada, es apropiada la derivación a dermatología.
Eccema atópico
Ring y colaboradores utilizaron guías alemanas basadas en la evidencia existente, el documento de Evaluación de Tecnología de Salud, y el documento del Grupo de Trabajo Europeo sobre Dermatitis Atópica/Academia Europea de Dermatología y Venereología como base para la revisión de las guías de atención de dermatitis atópica. Ellos afirman que los principios fundamentales del manejo incluyen la hidratación cutánea en primer lugar, evitar los irritantes y alérgenos conocidos, y el uso seguro de terapia antiinflamatoria tópica más comúnmente en forma de hidrocortisonas.
Por clasificación de la evidencia disponible, se hace evidente que muchas de las recomendaciones de los autores se apoyan en evidencia incompleta; las recomendaciones calificadas de nivel A, o las de evidencia más fuerte (ensayos controlados aleatorios o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios) son superadas por aquellas determinadas por consenso. Con esta advertencia, ellos enumeran en forma experta la mejor práctica clínica, y destacan varias áreas de importancia.
Se revisó la complicada relación entre las alergias alimentarias y el eccema atópico. Hay pocos ensayos controlados que demuestren los efectos de la intervención dietética sobre el eccema atópico. La publicación reciente de las guías de alergia a alimentos elaboradas conjuntamente por los alergólogos y los dermatólogos y auspiciada por los Institutos Nacionales de Salud brinda instrucciones útiles.
Los corticosteroides tópicos son el tratamiento de primera línea, y el uso 'proactivo' dos veces por semana en los sitios con lesiones conocidas puede ayudar a disminuir la tendencia a la recaída. Los inhibidores tópicos de la calcineurina son alternativas no esteroideas eficaces, aunque su uso se ha visto complicado por las preocupaciones teóricas de seguridad. No queda ninguna evidencia de un aumento del riesgo de malignidad asociado al uso de un inhibidor tópico de la calcineurina.
Las terapias complementarias, como los antihistamínicos y los antibióticos, son de uso común, aunque no existen pruebas suficientes para apoyar a los antihistamínicos de primera generación o de segunda generación en el prurito relacionado con el eccema atópico. Además, no se demostró que los antibióticos orales sean útiles en ausencia de una infección clínica.
La fototerapia es una opción para los pacientes con eccema atópico, y se prefiere la banda estrecha ultravioleta B sobre la banda ancha ultravioleta B. Los esteroides tópicos al comienzo de la fototerapia pueden reducir los brotes, y los pacientes deben ser informados de que todo tratamiento ultravioleta supone un aumento del riesgo de cáncer de piel. Los esteroides sistémicos tienen más riesgos que beneficios en relación al tratamiento del eccema atópico.
La ciclosporina puede ser utilizada fuera de las indicaciones en niños y adolescentes con eccema atópico grave o refractario, pero no debe utilizarse simultáneamente con terapia ultravioleta porque puede incrementarse la incidencia de enfermedades malignas de la piel. Otras terapias sistémicas que pueden considerarse incluyen mofetil micofenolato, metotrexato y azatioprina. Debe realizarse la derivación a dermatología antes del inicio de la terapia sistémica.
También se discutieron medicaciones complementarias y alternativas, y se carece de evidencia convincente con respecto a su eficacia. Finalmente, los programas educativos multidisciplinarios y los "talleres" dedicados al eccema atópico demostraron ser beneficiosos y costo efectivos en repetidas oportunidades. La Academia Americana de Dermatología pronto publicará guías revisadas para el cuidado del eccema atópico con mejores prácticas codificadas.
Propranolol para el hemangioma infantil
Desde su descubrimiento fortuito en 2008, el propranolol se convirtió en la terapia de primera línea para los hemangiomas que requieren tratamiento mucho antes de que los ensayos clínicos hubieran demostrado la eficacia o definido protocolos de preferencia.
En consecuencia, existe una tremenda variabilidad en su uso. La necesidad de hospitalización es una cuestión pendiente con implicaciones médico-económicas significativas. Muchos centros hospitalizan a todos los pacientes para iniciar propranolol por 48 a 72hs, mientras que otros los manejan íntegramente en forma ambulatoria. Drolet y colaboradores publicaron guías consensuadas tendientes a una mejor estandarización.
Los bebés de menos de 8 semanas de edad corregida deberían iniciar el tratamiento estando hospitalizados, mientras que los niños mayores no requerirían este nivel de atención.
Otras recomendaciones claves del consenso incluyen: una dosis objetivo de 1-3 mg/kg/día, idealmente dividida tres veces al día; prestar atención al riesgo de broncoespasmo, hipoglucemia, hipotensión y bradicardia; y precaución en el contexto del síndrome de PHACE (PHACE es un síndrome neurovascular cutáneo que consiste en anomalías de la fosa posterior, hemangiomas, lesiones arteriales, anomalías cardíacas y anormalidades oculares). Aunque el síndrome PHACE no es una contraindicación absoluta, los pacientes con anomalías tanto cerebrovasculares como del arco aórtico tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular después de la iniciación de propranolol debido a la disminución de la presión arterial y la consiguiente disminución del flujo a través de sus ya comprometidos vasos.
La aprobación formal de la Administración de Alimentos y Drogas de E.E.U.U y de la Agencia Europea de Medicamentos depende de la finalización de un gran ensayo multicéntrico, ciego, multinacional, pero hasta la fecha, los estudios epidemiológicos que incluyen metaanálisis, confirman al propranolol como estándar de oro para el tratamiento de los hemangiomas infantiles deformantes o que ponen en peligro la vida.
Hemangioendotelioma Kaposiforme
El Hemangioendotelioma Kaposiforme, como el hemangioma infantil, es un tumor vascular de la infancia aunque mucho menos común. Aunque a veces se confunde con el hemangioma, el Hemangioendotelioma Kaposiforme tiende a ser más grande (> 5 cm), más firme y de color más oscuro. El Hemangioendotelioma Kaposiforme puede asociarse potencialmente a coagulopatía consuntiva mortal (fenómeno Kasabach-Merritt) y su tratamiento no está estandarizado. En consecuencia, Drolet y colaboradores publicaron guías derivadas del consenso para la atención del Hemangioendotelioma Kaposiforme complicado.
La evaluación inicial debe incluir un hemograma completo con plaquetas, estudios de coagulación, resonancia magnética (RM) con y sin contraste para delinear el compromiso muscular más profundo y la participación fascial, así como biopsia de tejido. El Hemangioendotelioma Kaposiforme sin fenómeno de Kasabach-Merritt se debe tratar inicialmente con prednisolona oral 2 mg/kg/día.
Si está asociado con el fenómeno de Kasabach-Merritt, se recomienda utilizar vincristina 0,05 mg/kg/día y prednisolona oral o metilprednisolona intravenosa 1,6 mg/kg/día. La resección quirúrgica, aunque es potencialmente curativa, a menudo no es viable debido a los patrones infiltrantes de los tumores, la dificultad para obtener márgenes quirúrgicos claros y la coagulopatía significativa.
Se considera la cirugía cuando la lesión es potencialmente mortal, y el tiempo requerido para el tratamiento médico no es práctico; y como segunda opción cuando fracasa el tratamiento médico. La embolización y los antifibrinolíticos, tales como el ácido aminocaproico y el ácido tranexámico pueden ser útiles en algunos pacientes. La terapia de radiación, utilizada históricamente, tiene un perfil inferior de riesgo-beneficio. El propranolol mostró resultados mixtos en el Hemangioendotelioma Kaposiforme, con un informe de éxito y una serie de casos que muestran poco beneficio.
| Consenso: claves de aprendizajes (Drolet y colaboradores) |
| ▸ No hay indicaciones aprobadas por la FDA para el uso de propranolol en pacientes pediátricos en los EE.UU. ▸ Hay incertidumbre y divergencia de opinión con respecto a la seguridad y al aumento de la dosis de propanolol en el hemangioma infantil. ▸ El ECG debería ser parte de la evaluación pre-tratamiento de cualquier niño cuando la frecuencia cardíaca está por debajo de lo normal, cuando se detecta una arritmia en el examen cardíaco, o si hay una historia familiar de arritmias o una historia materna de enfermedades del tejido conectivo. ▸ Las anomalías cardíacas y del arco aórtico se ven comúnmente en el síndrome PHACE y requieren de una ecocardiografía para evaluar la anatomía intracardiaca y la función en los niños en riesgo. ▸ Se recomienda utilizar la preparación de propranolol de 20mg/5ml. ▸ El grupo de consenso aconseja que la dosis diaria de propranolol se divida en tres veces al día. ▸ Independientemente del lugar en el que se inicia el propranolol, se recomienda que la dosis de propranolol se ajuste hasta una dosis objetivo, partiendo de 1mg/kg/día dividida en tres dosis diarias. ▸ El efecto máximo del propranolol oral sobre la frecuencia cardíaca y el peróxido de benzoilo (PB) es de 1-3hs después de la administración. ▸ La respuesta es por lo general más dramática después de la primera dosis de propranolol. ▸ La bradicardia puede ser la medición más confiable de toxicidad, debido a que la obtención de BPs precisos en los lactantes es un desafío y están mejor establecidos los datos normativos para la bradicardia. ▸ Si se indica un gran aumento de la dosis (>0,5mg/kg/día), debe evaluarse la frecuencia cardíaca del paciente previamente, y 1 y 2hs después de que se administra la dosis aumentada. ▸ La hipoglucemia puede ser la complicación seria más frecuente en los niños tratados con propranolol por un hemangioma infantil. ▸ El propranolol debe interrumpirse durante las enfermedades intercurrentes, especialmente en el contexto de ingesta oral restringida, para prevenir la hipoglucemia. |
Melanoma
Las lesiones pigmentadas presentan retos únicos en la población pediátrica. Se espera un crecimiento proporcional; son comunes las variantes atípicas, como el nevo de Spitz y el nevo 'tipo eclipse'; y los nevos congénitos son a menudo grandes y abigarrados.
Las múltiples cohortes demostraron diferencias distintivas incluyendo sobrerrepresentación de melanomas amelanóticos. Esto es de creciente importancia, a medida que continúa aumentando la incidencia de melanoma infantil, sobre todo en las adolescentes. Cordoro y colaboradores describen un estudio de cohorte de melanoma en niños, con el objetivo de actualizar el criterio ABCDE convencional para representar mejor a los melanomas pediátricos.
Estos autores proponen que los criterios ABCDE pediátricos deberían reflejar lo siguiente: 'A' debería incluir amelanótico así como asimétrico; 'B' para la tumoración y el sangrado, así como para la irregularidad de los bordes; 'C' para la uniformidad del color y el abigarramiento; 'D' debería ser para los diámetros pequeños (<6 mm), así como para los grandes. 'E' sigue siendo un importante recordatorio de que los cambios en la textura o 'elevación' pueden ser significativos.
Esto es particularmente cierto en los nevos congénitos gigantes donde puede ocurrir la transformación maligna en la dermis profunda sin cambios en la forma clínica o de color. Vourc'h-Jourdain y colaboradores revisaron el riesgo de melanoma en grandes nevos melanocíticos congénitos y encontraron que el 2% de los pacientes de su cohorte desarrollaron melanoma a una edad promedio de 12,6 años, 55% de los cuales fueron mortales.
Se propusieron recientemente nuevas recomendaciones de categorización de los nevos melanocíticos congénitos, y son importantes en la estratificación del riesgo de resultados adversos, como el melanoma. Estos criterios y clasificaciones proporcionan un conjunto de herramientas clínicas más inclusivas para la evaluación de lesiones pigmentadas en poblaciones pediátricas.
Manifestaciones dermatológicas de enfermedades del tejido conectivo
Un trabajo reciente de Dickey y colaboradores revisó las características clínicas del lupus eritematoso cutáneo en un centro de derivación pediátrica. Estaban representados todos los subtipos: agudo (por ejemplo, eritema malar); subagudo; y lupus discoide o crónico. En esta cohorte, no hubo evidencia de progresión de lupus discoide a lupus sistémico (LES). Izmirly y colaboradores mostraron que las madres con anti SSA/Ro positivo que estaban en alto riesgo de tener un hijo con lupus cardíaco neonatal reducían el riesgo de recurrencia en embarazos futuros con el uso de hidroxicloroquina durante el embarazo inicial (21,2 a 7,5%).
Torok y colaboradores encontraron que el tratamiento de la esclerodermia localizada con un corticoide y metotrexato parenteral fue eficaz sin presentar efectos adversos significativos. Zulian y colaboradores mostraron que el 73,8% de los pacientes respondieron al metotrexato, y el 72,9% mantuvo la remisión completa durante una media de 25 meses, después de un curso de tratamiento de 3 meses. Se observaron efectos adversos en el 48,3% de los pacientes, pero fueron generalmente leves y no necesitaron la interrupción del tratamiento.
Pouessel y colaboradores encontraron que la frecuencia de complicaciones pulmonares en los niños con dermatomiositis juvenil hace necesario realizar pruebas de función pulmonar y mediciones de la fuerza de los músculos respiratorios. Si es anormal, se recomienda una tomografía computarizada de tórax. Kozu y colaboradores encontraron perfiles de lípidos anormales en el 36% de pacientes con dermatomiositis juvenil en comparación con el 16% de los controles sugiriendo además la vigilancia sistémica en pacientes con dermatomiositis juvenil.
Psoriasis
Hay más pruebas de que la psoriasis es un proceso inflamatorio multisistémico. Las enfermedades de la piel y de las articulaciones han sido reconocidas durante mucho tiempo; sin embargo, evidencia reciente ha ligado la psoriasis al síndrome metabólico, la enfermedad cardiovascular y la depresión.
Un estudio alemán de psoriasis pediátrica y comorbilidades encontró una mayor representación de hiperlipidemia, obesidad e hipertensión. Kimball halló que los pacientes con psoriasis pediátrica tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar un trastorno psiquiátrico, como ansiedad o depresión (5,13 vs. 4,07% p <0,001%).
Los pediatras deberían vigilar estas posibles comorbilidades y ser conscientes del gran impacto que la psoriasis puede tener sobre la calidad de vida. Varni y colaboradores encontraron que el impacto de la psoriasis en la calidad de vida es mayor que en la diabetes y similar al asma y la artritis.
La cronicidad, la falta de gravedad médica percibida, y la vergüenza pueden conspirar para que el paciente no mencione sus preocupaciones. Las opciones de tratamiento van desde la terapia tópica, incluyendo emolientes, corticosteroides tópicos y calcipotriol, a las modalidades más agresivas, como inmunomoduladores sistémicos y fototerapia. Aunque estrictamente no existen pautas pediátricas, las guías para adultos pueden ser instructivas. En su revisión de la terapia sistémica para la psoriasis pediátrica Marqueling y Cordoro sugieren a la acitretina como una opción de primera línea para la psoriasis pustulosa generalizada, difusa guttata o en placa delgada.
Debido a las preocupaciones por la teratogenicidad que se extiende 3 años más allá de la exposición a la acitretina, ésta debe ser usada con extrema precaución con el asesoramiento anticonceptivo apropiado y medidas de control en las mujeres en edad fértil. Los brotes agudos de psoriasis en placa, pustular, o eritrodérmica se pueden tratar con metotrexato o ciclosporina. Se recomiendan los inhibidores del factor de necrosis tumoral α para la placa refractaria o la psoriasis pustulosa generalizada, siendo el etanercept el que tiene más datos para apoyar su uso en niños.
Onicomicosis
La onicomicosis es poco frecuente en niños (0,3%) en comparación con los adultos, y existen pocos estudios para guiar el tratamiento. Gupta y colaboradores encontraron que los antifúngicos sistémicos tuvieron una tasa completa de curación (definida como 100% de desaparición visual en la uña o curación clínica con cultivo de hongos y microscopía con hidróxido de potasio negativa) del 70,8% cuando se usa solo, y del 80% cuando se utiliza en combinación con un tratamiento tópico.
El itraconazol continuo (82,7%) fue el más efectivo, seguido por la terbinafina continua (78,8%), pulsos de itraconazol (68,4%), fluconazol (66,7%) y griseofulvina (6,3%). Los autores concluyen que la seguridad y eficacia son similares a la literatura para adultos.
Esto contrasta con el uso de la terapia tópica sola, lo que resulta en pobres tasas de curación en los adultos (10%). Tal vez a causa de las diferencias anatómicas, como las placas ungueales más delgadas en los niños, la monoterapia tópica puede ser eficaz.
Friedlander y colaboradores presentaron un estudio prospectivo, aleatorizado, patrocinado por la industria, doble ciego, controlado con placebo de tratamiento de la onicomicosis sin compromiso de la matriz con laca de ciclopirox aplicada diariamente por 32 semanas, con eliminación semanal de la laca y corte mecánico.
Al final de las 32 semanas de tratamiento, el 77% de los pacientes tratados lograron la curación micológica y continuaron así durante un año de seguimiento. El veinte por ciento de los pacientes tratados con placebo se curaron, lo que indica que también puede ocurrir mejora espontánea. Estos son datos útiles para recordar cuando los padres cuestionan la perspectiva de los análisis de laboratorio y la toxicidad potencial de una condición generalmente benigna pero molesta.
Virus Coxsackie A6 (VCA6): Enfermedad mano, pie, boca
La enfermedad mano, pie, boca debida al virus Coxsackie A16 es una enfermedad infantil común, fácilmente reconocible que se caracteriza por fiebre, erosiones orales y vesículas profundas, pequeñas, discretas y ovales en las palmas de las manos, plantas de los pies y, a menudo en las nalgas.
Mathes y colaboradores detallaron un brote, reportado por primera vez en 2012, de una variante agresiva debido a Coxsackie A6 (VCA6). Estos autores describen 80 pacientes de 4 meses a 16 años (media=1,5 años), de múltiples centros de América del Norte, casi todos los cuales tenían una erupción vesicobullosa y erosiva.
El sesenta por ciento tuvo compromiso de más del 10% de la superficie corporal; la erupción a menudo se acentúa en las áreas de eccema pre-existente por lo que tiene el apodo de 'Eccema Coxsackium'. Aunque la mayoría de los pacientes tuvieron fiebre y 1 de 10 fueron hospitalizados, todos evolucionaron bien con una duración media de la enfermedad de 12,2 días. Casi 1 de cada 4 pacientes desarrollaron onicomadesis distintiva, o caída de uñas, en la fase de convalecencia.
El diagnóstico es clínico, pero puede ser confirmado por PCR para enterovirus con muestras de líquido de la vesícula, piel, orofaringe, perirectal, heces, o sangre. El VCA6 es difícil de cultivar; sin embargo, el virus herpes simplex se debe descartar con anticuerpos fluorescentes y/o cultivo dada las similitudes clínicas con el eccema herpético. El reconocimiento de esta sorprendente presentación puede evitar la terapia antiviral y la angustia de los padres.
Resumen:
Esta revisión destaca los diagnósticos y tratamientos útiles comunes para el pediatra clínico. Una serie de nuevas guías ayuda a la estandarización de los métodos de las mejores prácticas en base a recomendaciones basadas en la evidencia. Las manifestaciones únicas de muchos trastornos dermatológicos en los niños y las complejidades de la adaptación de los tratamientos para la población pediátrica justifican un enfoque e investigación continua.
Comentario: La consulta dermatológica es muy frecuente en la práctica pediátrica, siendo algunos diagnósticos de fácil resolución, y otros que se prestan a controversias. La presente revisión focaliza en algunas patologías frecuentes y otras no habituales en la consulta pediátrica, lo que ayuda a que el pediatra considere diagnósticos diferenciales que no son tenidos en cuenta comúnmente. Serán necesarios más estudios con metodología adecuada para redactar guías de práctica clínica para ser utilizadas en diferentes ámbitos de atención.
*Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa