Creación y cuidado en la hemodiálisis | 10 NOV 14

Manejo de las fistulas arteriovenosas

Aspectos generales de las fístulas arteriovenosas creadas quirúrgicamente como un acceso para la hemodiálisis, para médicos no especializados. Sus complicaciones potenciales.
Autor/a: Abul Siddiky Kashif Sarwar Niaz Ahmad, James Gilbert Fuente: BMJ 2014;349:g6262 Management of arteriovenous fistulas
INDICE:  1.  | 2. Referencias

La incidencia global de pacientes que requieren tratamiento de reemplazo renal es cada vez mayor. En 2012, en el Reino Unido hubo 108 adultos/millón que comenzaron un tratamiento de reemplazo renal, con una prevalencia de 861/millón de personas. La hemodiálisis es una de las 3 opciones que existen para la terapia de reemplazo renal, junto con el trasplante y la diálisis peritoneal.

En 2012, en el Reino Unido, 20.332  adultos se hallaban en tratamiento de hemodiálisis, lo que representa el 42,7% del total de los tratamientos de reemplazo renal y el 2,3% más de pacientes que en el año anterior. Este es un problema en todo el mundo, con un poco más de 370.000 personas en EE. UU. y aproximadamente 10.500 en Australia y Nueva Zelanda.


¿Qué es una fístula arteriovenosa?

Una fístula arteriovenosa es una conexión directa entre una arteria y una vena, creada quirúrgicamente o como resultado de una patología. Las fístulas creadas quirúrgicamente fueron descritas por primera vez en 1966, después de haber observado la facilidad de la flebotomía y la relativamente poca afectación de la salud de los veteranos de la guerra de Corea que sufrieron fístulas traumáticas en la década de 1950.

La principal indicación de la fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente es proporcionar un acceso para la hemodiálisis, un proceso que utiliza el flujo ssanguíneo del paciente para eliminar los productos de desecho de la sangre (urea, creatinina y exceso de agua). En principio, estos productos de desecho son eliminados por los riñones, pero se acumulan durante la insuficiencia renal.

¿Por qué se utilizan las fístulas arteriovenosas para la hemodiálisis?

Para lograr un buen resultado de la hemodiálisis se requiere un sitio de acceso seguro para conectar la máquina de diálisis, un flujo de volumen elevado, venas superficiales accesibles para la canalización (<1 cm de la superficie de la piel) y, dilatación y fortalecimiento de las venas para la canalización repetida.

Para la hemodiálisis destinada al tratamiento de de reemplazo renal, la fístula arteriovenosa es la mejor opción a corto, mediano y largo plazo, comparada con otros tipos de acceso vascular, como los catéteres y los injertos arteriovenosos sintéticos.

A diferencia de los catéteres e injertos sintéticos, las fístulas arteriovenosas se crean a partir del tejido nativo y por lo tanto se evitan los problemas derivados del uso de material extraño. Por otra parte, tienen otras ventajas como las tasas más bajas de complicaciones, la mayor duración del sitio de acceso y un mayor flujo de sangre.

Superioridad de las fístulas arteriovenosas sobre otros accesos para la hemodiálisis


• Menor riesgo de infección
• Menor riesgo de trombosis
• Mayor duración y accesibilidad a largo plazo
• Mayor volumen de flujo sanguíneo
• Menor duración de la diálisis
• Mayor rentabilidad

El costo de mantener una fístula arteriovenosa es solo un octavo de lo que cuesta un injerto arteriovenoso. La tasa de infección asociada a una fístula arteriovenosa es hasta 10 veces menor que la de cualquier otra forma de acceso vascular, con un pronóstico considerablemente más favorable.

Los pacientes con una fístula arteriovenosa tienen menos probabilidad de requerir una intervención médica que los que tienen un injerto arteriovenoso: Un estudio comprobó 0,2 intervenciones vs. 1,0 intervenciones/paciente/año, respectivamente. El sitio de acceso de las fístulas arteriovenosas perdura más que los injertos arteriovenosos (aproximadamente 90% vs. 60%, respectivamente, son accesibles al año).

En EE. UU, la Fistula First Breakthrough Initiative impulsa el uso preferencial de las fístulas arteriovenosas para el acceso vascular destinado a la terapia de reemplazo renal. Desde la creación de la iniciativa en 2003, el uso de las fístulas arteriovenosas ha aumentado a un promedio de 3,3%/año, al mismo tiempo que ha disminuido el uso a largo plazo de los catéteres venosos centrales.

La guía del Reino Unido también avala el uso preferencial de las fístula arteriovenosas para la hemodiálisis. Tanto la guía de la Renal Association como la del National Institute for Health and Care Excellence proponen que el 65% de todos los casos incidentes de hemodiálisis (65% de todos los casos nuevos anuales) y el 85% de los casos prevalentes (85% de la población de una unidad de hemodiálisis) deben recibir diariamente a través de una fístula arteriovenosa.

¿Cómo se cuidan y utilizan las fístulas arteriovenosas?

Los pacientes pueden utilizar varias medidas para mejorar la maduración y longevidad de su fístula arteriovenosa. Tan pronto como se ha creado la fístula arteriovenosa se debe evitar el uso excesivo del brazo afectado, la conducción de vehículos y levantar objetos pesados. También se aconseja proteger el brazo de los traumas directos.

Consejos para los pacientes con una fístula arteriovenosa de nueva creación
• Protegerse contra traumatismos directos sobre el brazo o la fístula en los primeros días.

• Evitar el uso excesivo del brazo portador de la fístula arteriovenosa.

• No conducir vehículos ni levantar objetos pesados durante las dos primeras semanas.

• Realizar ejercicios de fortalecimiento, como apretar una pelota de goma durante 2-3 minutos 2-3 veces cada hora de vigilia en las primeras semanas

El cuidado a largo plazo Incluye el mantenimiento de la limpieza; ejercicios de fortalecimiento (por ej., apretar una pelota de goma, no usar mangas ajustadas, joyas y relojes.

El flujo sanguíneo en la fístula se puede evaluar mediante la palpación de una vibración y la auscultación de un soplo. Para identificar una vibración, la fístula se palpa en toda su longitud con al menos 3 dedos o la parte superior con la palma de la mano, pudiendo percibirse una vibración o zumbido continuo. Al mismo tiempo, se puede auscultar un soplo con un estetoscopio. La fuerza y la calidad de la vibración y el soplo difieren entre los pacientes, quienes son los mejores jueces de los cambios que pueden haberse producido. La mayoría de los cambios de la vibración y el soplo se identifican en la sala de diálisis pero se recomienda registrar esos cambios n cada visita al médico de cabecera, ya que el examen es rápido y fácil de realizar.

Se debe evitar el uso y la extracción de sangre del brazo afectado con la fístula. Sin embargo, si es necesario, la sangre puede ser extraída de las venas del dorso de la mano del brazo afectado.

En general, hay 3 técnicas diferentes de punción de la fístula arteriovenosa para hemodiálisis:

  1. La canalización localizada (sitio de punción).
  2. La canalización a lo largo de la fístula (escalera de cuerda).
  3. La canalización a través de un orificio formado (técnica del ojal o “buttonhold”).

Actualmente, la UK Renal Association recomienda la canalización en ojal, a partir de los resultados de un ensayo que mostró menor riesgo de hematomas y aneurismas con esta técnica que con la técnica de la escalera de cuerda. Sin embargo, un ensayo controlado de 140 pacientes que comparó la punción estándar con el acceso en ojal comprobó que este último se asoció a un riesgo más elevado de complicaciones infecciosas.

Un estudio de una cohorte de 90 pacientes en hemodiálisis domiciliaria también halló más complicaciones infecciosas (razón de tasas de incidencia 3,85). Asimismo, una revisión sistemática confirmó este hallazgo. En consecuencia, algunas unidades de hemodiálisis han optado por evitar el uso del ojal.

Consejos para los pacientes para el cuidado a largo plazo de una fístula arteriovenosa
• Mantener la limpieza de todo el sitio de la punción y la piel que rodea la fístula
• Comprobar diariamente si hay vibración y escuchar el soplo
• Evitar dormirse sobre el brazo afectado
• Evitar el uso de ropa ajustada, joyas o relojes en el brazo afectado

¿Cuál es la alternativa cuando no se puede crear una fístula arteriovenosa?

En la mayoría de los casos, al comenzar la hemodiálisis, el equipo médico primero debe decidir el uso de la fístula arteriovenosa y considerar otros dispositivos para el acceso vascular en caso de que no sea una opción viable; todos los tipos de acceso deben ser sistemáticamente discutidos con el paciente.

La primera creación de una fístula arteriovenosa se hace en la parte más distal posible del brazo no dominante para luego desplazarse progresivamente hacia la parte proximal; recién después de haber agotado las opciones se puede pasar al brazo dominante. Sin embargo, hay contraindicaciones potenciales y no absolutas para la creación de la fístula arteriovenosa, entre las que se incluyen: la enfermedad vascular periférica grave preexistente, la insuficiencia cardíaca y la amputación del brazo dominante.

La principal alternativa para la hemodiálisis es la diálisis peritoneal. En 2012, el 6,9% de los pacientes pasó de la hemodiálisis a la diálisis peritoneal, lo que representa un aumento del 0,3% comparado con el año anterior. Hay guías disponibles sobre la seguridad y practicidad de la diálisis peritoneal.

Orden de preferencia para el acceso vascular

1. Fístula arteriovenosa: transposición radial-cefálica, luego braquial-cefálica, luego braquial-basílica
2. Injerto arteriovenoso
3. Catéter venoso tunelizado
4. Catéter no tunelizado

¿Cuáles son las complicaciones secundarias a una fístula arteriovenosa?

La portación de una fistula arteriovenosa provoca varias complicaciones, la mayoría de las cuales se identifica tempranamente combinando datos recogidos del paciente, la sala de diálisis y la clínica especializada. En ocasiones, ante la aparición de una complicación, los pacientes pueden consultar a su médico de cabecera y si hay alguna duda sobre cómo proceder, es recomendable ponerse en contacto con el equipo de diálisis del paciente o el cirujano de trasplante de guardia, para recibir asesoramiento.

Infección

La infección es la responsable del 20% de todas las complicaciones de las fístulas arteriovenosas. Esto varía con la gravedad de la celulitis localizada (eritema y calor), la formación de abscesos (renitencia y calor) y bacteriemia (fiebre, escalofríos y sensación de malestar).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022