Una causa importante de muerte | 10 NOV 14

Neumonía extrahospitalaria (adquirida en la comunidad)

Los avances en el conocimiento de la neumonía han favorecido el desarrollo de la microbiología moderna.
Autor/a: Daniel M. Musher, R. Thorner Fuente: N Engl J Med 2014;371:1619-28. Community-Acquired Pneumonia
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Reconocida como una causa mayor de muerte, la neumonía ha sido intensamente estudiada desde finales del siglo XlX, lo que favoreció el avance de la microbiología moderna. A pesar de las cuantiosas investigaciones y el desarrollo de agentes antimicrobianos, la neumonía continúa siendo una causa importante de complicaciones y muerte. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un síndrome motivado por la infección pulmonar aguda en personas que no han estado recientemente hospitalizadas y que no han recibido una atención regular del sistema de salud.


Etiología

En la era preantibiótica, el Streptococcus pneumoniae era la causa el 95% de las neumonías. Aunque el neumococo sigue siendo la causa de NAC más comúnmente identificada, su frecuencia ha declinado y actualmente, en EE. UU. se detecta solo en el 10-15% de los pacientes internados. Entre los factores que han contribuido a esa declinación están el uso tan difundido de la vacuna neumocócica de polisacáridos en los adultos, la administración casi universal de la vacuna neumocócica conjugada en los niños y la disminución de las tasas de tabaquismo.

En Europa y otras partes del mundo donde las vacunas han sido usadas con menos frecuencia y las tasas de tabaquismo continúan elevadas, el neumococo sigue siendo el responsable de una proporción más elevada de casos de NAC.  Otras bacterias causantes de NAC son: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gram-negativos.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen mayor riesgo de NAC por H. influenzae y Mor. catarrhalis. P. aeruginosa y otros bacilos Gran negativos también causan NAC en personas con PPOC o bronquiectasias, especialmente si están tomando glucocorticoides. Existe una amplia variación en la incidencia de NAC causada por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (denominadas causas bacterianas atípicas de la NAC), dependiendo en parte de las técnicas diagnósticas utilizadas. La reacción en cadena de la polimerasas (PCR) ayuda en este punto.

Otro tipo de neumonía bacteriana causada por especies de Legionella ocurre en ciertos sitios geográficos y tiende a seguir una exposición específica. Tanto las bacterias microaerofílicas mixtas como las anaeróbicas (también conocidas como flora oral) suelen ser detectadas mediante la tinción de Gram en el esputo, y esos organismos pueden ser los responsables de los casos en los que no se halla el germen causal.

Durante los brotes de gripe, el virus circulante de influenza es la causa principal de NAC, la cual es considerada lo suficientemente grave como para requerir la hospitalización, con infecciones bacterianas secundarias que complican gravemente el cuadro. En los pacientes con NAC, se suelen detectar el virus sincicial respiratorio, el virus parainfluenza, el metaneumovirus humano, el adenovirus, el coronavirus y los rinovirus, pero no está claro en qué medida cada uno de estos organismos es la causa de la enfermedad o predispone al paciente a la infección secundaria por patógenos bacterianos.

Otros virus causantes de NAC son el coronavirus del síndrome respiratorio del Oriente Medio, recientemente reconocido en la Península Arábiga, y el virus de la influenza A aviaria (H7N9), el que hace poco ha sido identificado en China; varios virus fueron identificados partir de su propagación a otros lugares.

Las micobacterias no tuberculosas y, en las áreas endémicas, los hongos tales como las especies histoplasma y coccidioides, causan infecciones subagudas caracterizadas por tos, fiebre e infiltrados pulmonares nuevos. Coxiella burnetii puede causar neumonía aguda con tos, fiebre elevada y cefalea intensa, con niveles elevados de aminotransferasa. Existe una enorme cantidad de causas posibles de neumonía infecciosa y no infecciosa que se manifiestan por un síndrome similar al de la NAC.

La mayoría de los estudios sobre causas de NAC han sido realizados en hospitales de tercer nivel, por lo que pueden no ser representativos de la población general, aunque en estudios de pacientes ambulatorios se han detectado patógenos similares. A  pesar de los grandes esfuerzos para determinar la causa, en la mitad de los pacientes hospitalizados por NAC en EE. UU. no se halla la etiología, lo que sugiere un área importante para la investigación futura.


Métodos diagnósticos

El diagnostico de NAC es más difícil de lo esperado. El concepto típico es que la neumonía se caracteriza por un infiltrado en las imágenes pulmonares  y la aparición de tos, fiebre,  catarro bronquial, disnea, signos de consolidación y leucocitosis. Suele haber confusión y dolor pleurítico. Sin embargo, en alrededor del 30% de los pacientes con neumonía que requiere internación (especialmente los ancianos) no hay tos, producción de esputo ni leucocitosis (lo que indica una mayor proporción de pacientes ancianos). En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, obesos, o que solamente tienen una radiografía simple de tórax, o en quienes la causa puede no ser infecciosa, puede ser difícil identificar los infiltrados nuevos.

En el 17% de los pacientes internados por NAC de un estudio, la causa no era infecciosa sino que el cuadro estaba provocado por edema de pulmón, cáncer de pulmón  u otras causas miscelánea. Aunque antes de prescribir antibióticos para el tratamiento empírico de la neumonía es necesario considerar las diversas causas del síndrome símil neumonía, esta precaución debe estar equilibrada con el hecho que los pacientes con NAC pueden estar lo suficientemente enfermos como para requerir internación o la iniciación precoz de antimicrobianos, lo que aumenta la posibilidad de una buena evolución.

Manifestaciones clínicas según las causas específicas de la NAC

A favor de la neumonía bacteriana típica o por legionella
  • Presentación hiperaguda
  • Presentación con shock séptico
  • Ausencia de síntomas de las vías aéreas superiores
  • Enfermedad de las vías aéreas superiores inicial seguida de deterioro agudo (lo que  sugiere infección viral con sobreinfección bacteriana).
  • Leucocitosis > 15.000 o ≤6000 células/mm3 con aumento de las formas de la banda
  • Condensación segmentaria o lobar
  • Nivel de procalcitonina  ≥0,25 g/L
A favor de la neumonía bacteriana atípica (micoplasma o Chlamydophila)
  •  Ausencia de factores a favor de la neumonía bacteriana típica
  •  Ámbito familia
  •  Tos persistente > 5 días sin deterioro agudo
  •  Ausencia de producción de esputo
  •  Recuento de leucocitos normal o mínimamente elevado
  •  Nivel de procalcitonina, ≤0,1 g/L
A favor de la neumonía no bacteriana (viral)
  • Ausencia de factores que favorecen la neumonía bacteriana
  • Exposición a contactos enfermos
  • Síntomas del tracto respiratorio superior en el momento de la presentación
  • Infiltrados pulmonares en parches
  • Recuento de glóbulos blancos normal o mínimamente elevado
  • Nivel de procalcitonina, ≤0,1 g/L
A favor la neumonía gripal
  •  Ausencia de factores que favorecen la neumonía bacteriana típica
  •  Influenza activa en la comunidad  Inicio repentino del síndrome símil influenza
  •  Prueba de diagnóstico positiva para el virus de la gripe

Técnicas para determinar la etiología

En los pacientes que requieren hospitalización, los médicos deben esforzarse por identificar el organismo causante, con la finalidad de hacer un tratamiento dirigido a un patógeno específico y facilitar un enfoque razonable para modificar el tratamiento si el paciente no responde satisfactoriamente al tratamiento empírico o sufren tiene efectos medicamentos adversos.

En gran medida, la terapia dirigida al patógeno permite economizar antibióticos, disminuir el costo de la atención y reducir el riesgo de complicaciones, como la infección por Clostridium difficile. En los pacientes con NAC hospitalizados, los autores optan por la tinción de Gram y los cultivos de esputo, hemocultivos, tests para legionella, antígenos del neumococo en la orina y, PCR multiplex para Myc. pneumoniae, Chl. Pneumoniae y virus respiratorios, así como otros estudios indicados en los pacientes con factores de riesgo o exposición específicos.

Una concentración baja de procalcitonina sérica (<0,1 g/L) puede ayudar a decidir la postergación o la interrupción de los antibióticos. El examen microscópico de la secreción pulmonar puede proporcionar información inmediata sobre posibles microorganismos causales. En más del 80% de los casos de neumonía neumocócica, los resultados de la tinción de Gram y del cultivo de esputo son positivos, en muestras de esputo de buena calidad (>10 células inflamatorias por cantidad de células epiteliales). Estos resultados pueden obtenerse antes o durante las 6 a 12 horas posteriores a la iniciación de los antibióticos. El rendimiento disminuye si el lapso a partir del inicio de los antibióticos es más prolongado y con la menor calidad de las muestras de esputo.

Las nebulizaciones con solución salina hipertónica (esputo inducido) pueden aumentar la probabilidad de obtener una muestra de esputo válida. Los hemocultivos son positivos en alrededor del 20-25% de los pacientes con neumonía neumocócica, pero en un número menor de casos la neumonía está ocasionada causada por H. influenzae o P. aeruginosa y solo raramente por Mor. catarrhalis. En la neumonía por Staph. aureus, los hemocultivos casi siempre son positivos, pero solo son positivos en el 25% de los casos en los cuales la NAC está ocasionada por inhalación o aspiración.

Las técnicas diagnósticas más nuevas son importantes para establecer la causa de la NAC. El enzimo inmuno ensayo (ELISA) en muestras de orina detectó los polisacáridos de la pared celular del neumococo en el 77-88% de los pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica y en el 64% de los pacientes con neumonía no bacteriémica.

El análisis por captura sensitiva multiplex es más sensible para los polisacáridos capsulares del neumococo pero en EE. UU. todavía no está disponible para la práctica clínica. El ELISA para la detección urinaria de legionella es positivo en casi el 74% de los pacientes con neumonía causada por Legionella pneumophila tipo 1, con mayor sensibilidad en los enfermos más graves. Para otros tipos de legionella se requieren otros medios de cultivo. 

La PCR es una técnica muy sensible y específica para identificar a los patógenos respiratorios, especialmente los virus. La PCR disponible en el comercio puede detectar a la mayoría de los virus respiratorios como así a Myc. pneumoniae y Chl. pneumoniae. Para la influenza, la PCR es mucho más sensible que las pruebas de antígeno rápidas y se ha convertido en el método de diagnóstico estándar.

Con la PCR se identifican el 20% al 40% de los virus respiratorios en los adultos hospitalizados por NAC. Sin embargo, puede ser difícil interpretar una prueba positiva, ya que los virus respiratorios causan neumonía en forma directa pero también predisponen a la neumonía bacteriana. Por lo tanto, la PCR positiva no excluye la posibilidad de que exista una neumonía bacteriana. Casi el 20% de los pacientes con NAC que tienen una neumonía bacteriémica confirmada están coinfectados con virus.

La detección de bacterias en las muestras respiratorias mediante la PCR también es problemática. En la mayoría de los casos, la bacteria causante de la neumonía llega a los pulmones luego de haber colonizado las vías aéreas superiores, de manera que la positividad de la PCR puede deberse tanto a la colonización como a la infección. Un estudio realizado en África mostró que la PCR cuantitativa del material del hisopado nasofaríngeo de pacientes con NAC, muchos de los cuales también tenían SIDA, fue positiva en el 82% de los pacientes con neumonía neumocócica, con pocos resultados positivos falsos. Falta determinar si este método se puede generalizar a los pacientes sin SIDA de los países desarrollados.


Tratamiento

Sistema de puntos para establecer la gravedad de la enfermedad


Los puntajes pueden predecir la gravedad de la enfermedad y ayudar a determinar si un paciente con NAC requiere o no ser internado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los instrumentos de medición validados son el Pneumonia Severity Index (PSI), el puntaje CURB-65 (mide la confusión, el nitrógeno ureico en la sangre, la frecuencia respiratoria y la presión arterial en pacientes ≥65 años) y las guías de la Infectious Diseases Society of America y de la American Thoracic Society (IDSA/ATS). En última instancia, la decisión de hospitalizara a un paciente depende del criterio médico, pero se deben tener en cuenta todos los factores incluidos en esos sistemas. Debido a que el PSI también depende de la edad, si un adulto joven tiene un puntaje elevado también es un dato a tener en cuenta, ya que pude ser un signo de alarma.

Originalmente, el puntaje SMART-COP (evalúa la presión arterial sistólica, los infiltrados multilobares, la albúmina, la frecuencia respiratoria, la taquicardia, la confusión, el oxígeno y el pH), el cual fue diseñado para predecir cuáles son los pacientes que requieren la internación en la UCI, mostró sensibilidad para el 92% de los casos, comparado con el 74% del PSI y el 39% del CURB65-. Recientemente, los autores comprobaron que para seleccionar a los pacientes que requieren internación en la UCI, el PSI es más sensible que el SMART-COP y mucho más sensible que el CURB-65.

Recomendaciones para el tratamiento empírico

Las guías para el tratamiento empírico de la NAC han contribuido a uniformar el tratamiento de los pacientes hospitalizados y ha mejorado los resultados. Una vez realizado el diagnóstico de NAC se debe comenzar el tratamiento antimicrobiano, tan pronto como sea posible y considerando el lugar donde ha sido diagnosticada.

El período objetivo mínimo de 4 horas desde el primer contacto con el sistema de atención médica hasta la administración antibiótica fue cambiado por el de 6 horas debido principalmente a que los datos sobre los que estaba basada esa elección eran de baja calidad y porque el uso del período de 4 horas dio como resultado el exceso de diagnóstico de NAC y la prescripción innecesaria de antibióticos. El lapso de 6 horas permite un diagnóstico más seguro. En 2012, el período objetivo fue retirado por completo y reemplazado por la recomendación de iniciar el tratamiento inmediatamente en el mismo servicio donde se hizo el diagnóstico de neumonía.

Los pacientes ambulatorios generalmente se tratan n forma empírica. A menudo, no se investiga la etiología de la NAC debido al elevado costo de las pruebas diagnósticas. Para los pacientes internados sin enfermedades coexistentes o que han recibido antibióticos recientemente, las guías IDSA/ATS recomiendan la administración de un macrólido (ya que <25% de los neumococos de la comunidad tienen un nivel elevado de resistencia a esos antibióticos) o doxiciclina. Para los pacientes con enfermedades coexistentes o tratados recientemente con antibióticos, las guías recomiendan la levofloxacina o la moxifloxacina solas o un betalactámico (por ej., amoxicilina–clavulanato) más un macrólido.

Por el contrario, para el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios, las guías del Reino Unido y Suecia recomiendan amoxicilina o penicilina. Varios factores favorecen el uso del tratamiento empírico con betalactámicos. Primero, la mayoría de los médicos no conoce el nivel de resistencia del neumococo en su comunidad, mientras que Str. pneumoniae es más sensible a las penicilinas que a los macrólidos o la doxiciclina. Segundo, aun teniendo en cuenta que la prevalencia de Str. Pneumoniae como causa de NAC ha disminuido, no parece inapropiado hacer tratamiento con un macrólido o doxiciclina, ante los cuales el 15% al 30% de las cepas de Str. pneumoniae son resistentes.

En algunas partes del mundo, las tasas de resistencia neumocócica a los macróidos son muy superiores. Tercero, si un paciente no responde rápidamente a los betalactámicos se puede cambiar a un macrólido o a la doxicilina pues es posible que se trate de una infección bacteriana atípica, como la producida por Myc. Pneumoniae. En EE. UU, debido a que. un tercio de los aislados de H. influenzae y que la mayoría de los aislados de Mor. catarrhalis producen betalactamasa, en lugar de amoxicilina o penicilina es preferible la amoxicilina–clavulanato, especialmente en pacientes con enfermedades subyacentes.

Para los pacientes con NAC de causa aun no determinada que requieren hospitalización, las guías de IDSA/ATS recomiendan el tratamiento empírico con un betalactámico más un macrólido o una quinolona sola. Estos regímenes han sido ampliamente estudiados y, en general, logran la curación en casi el 90% de los pacientes con NAC de gravedad leve a moderada.

Para los pacientes que requieren internación en la UCI, las guías recomiendan como mínimo un betalactámico más un macrólido o una quinolona. Hay tres situaciones que requieren una atención especial: 1) cuando la influenza está activa en la comunidad, los pacientes con NAC deben ser tratados con oseltamivir, aun si han pasado más de 48 horas desde el comienzo de los síntomas.

 

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