Síntomas comunes: un enfoque práctico basado en la evidencia

Resumen

Los síntomas físicos son la causa de más de la mitad de las consultas al médico. Por lo menos un tercio de los síntomas comunes no tienen explicación evidente. La anamnesis y el examen físico contribuyen del 73% al 94% de la información diagnóstica. Con frecuencia coexisten síntomas físicos y psicológicos. En el 20% - 25% de los casos los síntomas se hacen crónicos.

Algunos tratamientos farmacológicos y conductuales son eficaces en múltiples tipos de síntomas. La comunicación médico-paciente tiene valor terapéutico.

Los síntomas físicos son la causa de más de la mitad de las consultas al médico. Sin embargo, no se deben sobremedicalizar. Esto no significa que no tengan importancia, ya que causan mayor malestar y trastornos que muchos de los factores de riesgo asintomáticos que los médicos tratan (como la hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad). La mayoría de las personas sintomáticas sufren, mientras que sólo una fracción de aquéllos con factores de riesgo medicalizados a la larga enfermará, en general recién varias décadas después. Además, los síntomas se asocian con alteraciones considerables de la calidad de vida, con discapacidad laboral y con aumento de los costos en salud.

Este artículo se centra en las cuatro preguntas epidemiológicas frecuentes sobre una enfermedad: causa, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Un síntoma se define como una sensación corporal molesta o que causa malestar, que no es observable por el médico. (Los que son observables son signos, como la tos, los vómitos, el edema, el síncope). El centro está puesto en los síntomas físicos (también llamados somáticos).

Aunque los síntomas psicológicos y cognitivos (por ejemplo, depresión, ansiedad y deficiencias de la memoria o la concentración) con frecuencia coexisten con los físicos, el paciente a menudo consulta por síntomas físicos que motivan la búsqueda de causas y tratamiento médicos. De los síntomas de consulta habitual, alrededor del 50% son dolor, el 25% - 30% son respiratorios (en general de vías aéreas superiores) y el 20% - 25% no son ni lo uno ni lo otro (por ejemplo, cansancio, trastornos del sueño, síntomas gastrointestinales o mareos).

Debido a que las infecciones de las vías aéreas superiores son autolimitadas y de fácil diagnóstico, este artículo no se centrará sobre ellas. Por último, el centro de atención no es sobre ningún síntoma específico, sino sobre los principios genéricos que se aplican a los síntomas comunes en su conjunto.

Causa: es suficiente con los síntomas

"Por lo menos la tercera parte de los síntomas evaluados en atención primaria no tienen explicación médica"

Los síntomas superan a la enfermedad. Lo subjetivo no es inferior a lo objetivo.

El paradigma clínico dominante es que los síntomas provienen de la enfermedad y que el tratamiento óptimo de ellos se podrá hacer una vez que se identifique la enfermedad causal. El corolario es que lo “subjetivo” (lo que los pacientes experimentan y refieren) depende de y es inferior a lo “objetivo” (lo que los médicos o los exámenes complementarios encuentran).

Otro modelo es que los síntomas son un fenómeno más complejo, producido por la intervención en grado variable de enfermedad y de no enfermedad (por ejemplo, factores biológicos que regulan los síntomas y actúan como mediadores de la percepción de éstos; procesos cognitivos, como las atribuciones de los síntomas, la amplificación, la atención y el afecto; y las influencias interpersonales y socioculturales externas). Este modelo favorece un enfoque integral, donde los síntomas son la expresión más humana de la medicina y no se prestan a explicaciones demasiado simplificadas o reduccionistas.

Por lo menos la tercera parte de los síntomas evaluados en atención primaria no tienen explicación médica.

Estudios efectuados en la atención primaria, en las especialidades y en la población general mostraron que una proporción considerable de síntomas somáticos no tienen explicación médica. De estos 8 estudios, 5 mostraron que el 31% - 37% de los síntomas no tenían explicación médica.

La falta de explicación para muchos síntomas se destaca por el empleo de modificadores de adjetivos que indican lo que un síntoma no es (dolor precordial “no cardíaco” o dispepsia “no ulcerosa”) o implican explicaciones causales poco defendibles (cefalea “tensional” o “síndrome de intestino “irritable”). Asimismo, algunas pretendidas explicaciones para los síntomas desaparecieron (hipoglucemia, prolapso de la válvula mitral o brucelosis crónica), son controvertidas (múltiples sensibilidades químicas), o desencadenadas por acontecimientos, pero de causas complejas (por ejemplo, la guerra del Golfo y otros síndromes posteriores a guerras).

Los modelos explicativos dualistas (físico vs. psicológico) son especialmente problemáticos.

El enfoque binario que clasifica los síntomas como de causas médicas, físicas u orgánicas y psicológicas, mentales o funcionales, no está basado en la evidencia ni centrado en el paciente.

Por ejemplo, cuando la depresión coexiste con el dolor crónico, ¿Es la causa, la consecuencia o el producto de una vía común? Estudios longitudinales de dolor y depresión mostraron que sus efectos son recíprocos y no unidireccionales. Esta influencia interactiva de los síntomas físicos y psicológicos es similar para otros síntomas somáticos sin dolor y otros síntomas psicológicos, como la ansiedad.

Una clasificación más útil considera la causa junto con un espectro de enfermedades médicas a mentales con 5 puntos principales.

1- Los síntomas atribuibles claramente a una enfermedad médica específica, como la disnea en el paciente asmático con sibilancias o el dolor precordial subesternal en el paciente con infarto agudo de miocardio.

2- Los síndromes somáticos funcionales, como el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia, y el síndrome de fatiga crónica.

3- Hay diagnósticos con sólo síntomas, como el dolor lumbar, la cefalea no migrañosa, los mareos inespecíficos y muchos otros síntomas que no se pueden atribuir a una enfermedad obvia.

4- Pacientes con depresión y ansiedad refieren síntomas somáticos que son considerados como criterios diagnósticos centrales (por ejemplo, fatiga e insomnio en la depresión o síntomas cardiopulmonares en el trastorno de pánico) o, más a menudo, refieren síntomas somáticos tanto generales como específicos de alguna enfermedad, asociados con trastornos psicológicos.

5- Los síntomas que no tienen explicación médica asociados con enfermedades disfuncionales clasificadas como trastornos somatoformes.

Los síntomas a menudo pueden ser de causa multifactorial.

Suele ser difícil señalar una sola causa para un síntoma. Por ejemplo, no es fácil determinar qué proporción de la fatiga en un paciente con depresión mayor e insuficiencia cardíaca congestiva se debe a cada enfermedad. La causa de los mareos persistentes puede ser multifactorial hasta en la mitad de las veces y la disnea se puede deber a más de una enfermedad en un tercio de los pacientes.

Los síntomas múltiples, más que un solo síntoma, son lo habitual.

Los síntomas suelen estar acompañados, más que solos. En 2 estudios con un total de 1500 pacientes de atención primaria que llenaron un listado de 15 síntomas físicos frecuentes, el 21% admitió tener de 0 a 1 síntoma, el 23%, de 2 a 3 síntomas, el 21% de 4 a 5, el 22% de 6 a 8 y el 12% de 9 a más síntomas. En un tercer estudio de 338 pacientes de atención primaria, la proporción que refirió 0 a 1, 2 a 3, 4 a 6 y 7 o más síntomas fue del 25%, el 30%, el 31% y el 14%, respectivamente. Es decir que lo más habitual es tener múltiples síntomas.

Un tema relacionado es el agrupamiento de síntomas, que ha sido más estudiado en el cáncer, pero también se lo halla en otras enfermedades. En el cáncer es común la sintomatología sueño-dolor-ansiedad-depresión-energía, llamada SPADE (por las siglas del inglés).

La tríada de síntomas somáticos-ansiedad-depresión, llamada SAD, es un agrupamiento relacionado con varias enfermedades. A nivel de síndromes funcionales somáticos, como el síndrome de intestino irritable, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y otros, no sólo se superponen los síntomas, sino que los síndromes a menudo coexisten.

Diagnóstico: escuchando al paciente

La mayoría de los diagnósticos para los síntomas frecuentes se pueden efectuar sobre la base de la anamnesis.

Estudios empíricos de pacientes que consultan con diversos síntomas somáticos sugirieron que la mayoría de los diagnósticos se pueden obtener a través de a anamnesis (alrededor del 75%) y el examen físico (alrededor del 10% - 15%), mientras que los estudios complementarios pocas veces aportan información esencial. Esto se confirma por relevamientos que muestran que los médicos atribuyen más del 80% de la información diagnóstica a la anamnesis y el examen físico. Irónicamente, el orden jerárquico del rembolso en los EEUU (los exámenes complementarios son más caros que el examen físico, que a su vez es más caro que la anamnesis) es inverso al valor diagnóstico de estos servicios.

No es necesario que el examen físico sea completo, sino que se debe centrar en los síntomas y estar basado en la evidencia. (ver nota del Editor).