Revisión del diagnóstico y el tratamiento basada en evidencias | 03 NOV 14

Neuralgia postherpética

La vacunación contra el herpes zoster disminuye significativamente la incidencia de herpes zoster y de neuralgia posherpética. La reducción significativa del dolor se logra en sólo menos de la mitad de los pacientes.
Autor/a: Robert W. Johnson, M.B., B.S., M.D., and Andrew S.C. Rice, M.B., B.S., M.D. N Engl J Med 2014;371:1526-33
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo
Una mujer de 73 años consulta por dolor y prurito persistentes en el dermatoma T10 derecho, desde la intersección toracolumbar hasta el ombligo, a partir de un episodio comprobado de herpes zoster en la misma zona un año antes. Describe dolor urente intenso, continuo, con paroxismos impredecibles de dolor lancinante que duran algunos segundos e intensa hipersensibilidad a la estimulación táctil leve. Al examen físico hay signos de cicatrices cutáneas a lo largo del dermatoma T10 derecho, con zonas de excoriación causadas por rascado. Tiene pérdida irregular de la percepción táctil en esta distribución, así como zonas de dolor provocadas por un cepillado leve. El paracetamol no fue eficaz para el dolor.

El problema clínico

La neuralgia posherpética es la complicación crónica más frecuente del herpes zoster. Éste se produce por la reactivación del virus varicela–zoster (VVZ) en estado de latencia en un ganglio nervioso sensitivo y se manifiesta como un exantema vesicular muy doloroso que afecta un solo dermatoma y que en general se resuelve en algunas semanas. El VVZ es un herpes virus neurotrópico que penetra en las neuronas sensitivas durante la infección por varicela en la infancia.

En América del norte y Europa, más del 95% de los adultos jóvenes son seropositivos para el VVZ y por ello están en riesgo de sufrir herpes zoster. La incidencia anual de herpes zoster es de aproximadamente 3,4 casos por 1000 y aumenta a partir de los 50 años. La recidiva es menor del 6% entre personas inmunocompetentes.

La neuralgia posherpética es un trastorno neuropático complejo, donde el dolor es la consecuencia directa de la respuesta al daño del nervio periférico producido durante la infección por herpes zoster. La neuralgia posherpética se define como dolor dermatómico que persiste por lo menos durante 90 días después de la aparición del exantema del herpes zoster.

Para el diagnóstico en los estudios clínicos es necesaria una puntuación mínima de 40 o más en la escala de Likert, que va de 0 (ausencia de dolor) a 100 (el peor dolor posible). Aproximadamente la quinta parte de los pacientes con herpes zoster refieren algún dolor a los 3 meses del inicio de los síntomas y el 15% refieren dolor a los 2 años.

En un estudio longitudinal con pacientes con herpes zoster que fueron controlados durante 4 años, la proporción de pacientes con resolución espontánea del dolor descendió al aumentar el tiempo desde el comienzo del herpes zoster.

El análisis de una base de datos del Reino Unido (United Kingdom General Practice Research Database), mostró que la incidencia de neuralgia posherpética (definida por dolor a los 3 meses) aumentó desde el 8% a los 50 - 54 años al 21% a los 80 - 84 años.

Los factores de riesgo de neuralgia posherpética son la vejez y la mayor intensidad del exantema y el dolor durante la fase aguda. La incidencia también es mayor entre personas con enfermedades crónicas, como afecciones respiratorias y diabetes y puede estar aumentada entre pacientes inmunodeficientes, aunque la evidencia es escasa y contradictoria.

La neuralgia posherpética produce sufrimiento considerable. Afecta predominantemente a los ancianos y causa disminución de la calidad de vida, del funcionamiento físico y del bienestar psicológico.


Estrategias y evidencia:

Evaluación del paciente con neuralgia posherpética

La enfermedad tiene manifestaciones clínicas características. La evaluación clínica del paciente debe seguir los principios generales de la evaluación de los pacientes con dolor neuropático periférico. Se deben evaluar las características del dolor y de las perturbaciones sensoriales asociadas (e.g., entumecimiento, prurito y parestesias).

El dolor asociado con la neuralgia posherpética puede ser de tres clases:

  1. dolor espontáneo continuo
  2. puntadas paroxísticas
  3. dolores tipo shock eléctrico y sensaciones evocadas, que son ampliaciones patológicas de respuestas al contacto leve y a otros estímulos inocuos (alodinia mecánica) o a estímulos dolorosos (hiperalgesia mecánica).

Son útiles los diarios donde los pacientes registran el tipo y la intensidad del dolor, los efectos del mismo sobre las actividades de la vida cotidiana y sus fluctuaciones con el tiempo. El Zoster Brief Pain Inventory es una herramienta validada y conveniente para este propósito.

El examen físico debe incluir la comparación de la función sensitiva en el dermatoma afectado con la del lado opuesto. La pérdida de la función sensitiva en respuesta a los estímulos mecánicos y térmicos es frecuente en pacientes con neuralgia posherpética, al igual que las amplificaciones sensitivas patológicas (e.g., alodinia e hiperalgesia). En la mayoría de los casos no es necesaria otra evaluación además de la anamnesis y el examen físico.


Tratamiento de la neuralgia posherpética

El tratamiento es sintomático. Debido a que el dolor puede persistir durante años o durante el resto de la vida, la medicación suele ser necesaria durante tiempo prolongado. Es importante controlar el efecto de las intervenciones sobre la intensidad del dolor (con los métodos mencionados más arriba) y modificar o suspender los tratamientos que no lo alivian o que tienen más efectos adversos que favorables. Estudios aleatorizados, controlados con placebo, avalan la eficacia de varios agentes tópicos y por vía oral.

Tratamiento tópico
Es razonable considerar al tratamiento tópico como tratamiento de primera línea para el dolor leve. A veces se lo emplea asociado con fármacos sistémicos cuando del dolor es moderado o intenso. Los parches con lidocaína al 5% están autorizados para tratar la neuralgia posherpética en Europa y los EEUU. Sin embargo, la evidencia que apoye su eficacia es limitada. Un estudio ulterior doble ciego, controlado por placebo, no mostró diferencia significativa entre la lidocaína y el placebo, aunque un análisis por protocolo sugirió cierto beneficio de la lidocaína.

La crema de capsaicina al 0,075% puede ser útil. No obstante, su empleo es limitado porque se la debe aplicar cuatro veces por día y su aplicación causa una breve sensación urente y eritema. Un metanálisis de cuatro estudios aleatorizados, controlados, con un total de 1272 participantes, mostró que el parche de capsaicina al 8%, aplicado durante 30 - 90 minutos (tras la aplicación de anestesia tópica), proporciona mucho mayor alivio del dolor que un parche de baja concentración durante hasta 12 semanas.

Tratamiento sistémico

Existe evidencia que apoya el empleo de antidepresivos tricíclicos (empelo fuera de las indicaciones autorizadas y de los antiepilépticos gabapentina y pregabalina (autorizados por la Food and Drug Administration) para el tratamiento de la neuralgia posherpética.

 

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