Favorecen el sobrediagnóstico y el sobretratamiento | 20 OCT 14

La intolerancia al error y la cultura de la culpa

La tolerancia cero para el error y la incertidumbre en medicina impulsa la cultura de sobrediagnóstico y del sobretratamiento.
Autor/a: Jerome R Hoffman, professor emeritus of medicine, Hemal K Kanzaria, Robert Wood Johnson clinical scholar Fuente: BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g5702 Intolerance of error and culture of blame drive medical excess

Hay muchas razones por las que los médicos realizan demasiados estudios y sobretratamiento. Mucho se ha hecho hincapié en los incentivos financieros perversos que refuerzan ese comportamiento, así como en los esfuerzos de mercadeo comercial diseñados para crear una demanda de más pruebas, diagnóstico y tratamiento.1 2 3 4 5

Los médicos por sí mismos citan sobre todo el temor a las demandas judiciales por mala praxis como el motivo principal de esos  excesos. Pero se ha prestado menos atención a otros factores6 7 , ya sea a nivel individual o de la sociedad médica.

Creemos que la intolerancia hacia la incertidumbre y el error-entre los médicos, en la cultura médica, y en la cultura occidental en general- puede ser la razón más importante para que los médicos participen en excesos en su práctica. Ambos elementos (incertidumbre y error) necesitan ser enfrentados si queremos abordar el problema de los excesos de la llamada "demasiada medicina". 8 9


La negación de la falibilidad médica

La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos

"Errar es humano", y un mínimo de error en un proceso de toma de decisiones tan complejas como la medicina aguda es inevitable. La mejor protección contra el daño del error es la búsqueda e identificación de errores y "cuasi accidentes" para que podamos crear sistemas para detectarlos o mitigarlos.10

La cultura médica de la vergüenza y la culpa, que puede conducir a los practicantes a negar y a ocultar los errores es, por lo tanto, contraproducente. Sin embargo, esta cultura ha sido una parte fundamental de la formación médica occidental durante generaciones. También ha alimentado la pretensión de que la medicina moderna se basa en la ciencia perfeccionada, que a su vez implica que cualquier error, y de hecho cualquier resultado adverso, representa un fracaso inaceptable. Esta pretensión también se le ha vendido al público.

La creencia generalizada en la capacidad ilimitada de la ciencia médica es uno de una serie de mitos, tanto en la cultura médica occidental moderna como en la sociedad en general, que sustentan nuestra demanda de resultados perfectos y nuestra falta de tolerancia para la morbilidad y mortalidad inevitables.

A los médicos se les enseña desde muy temprano en su capacitación a asumir la responsabilidad personal por cualquier "error" que se produzca, mientras que el "error" en su mayoría se ha redefinido como: "el resultado fue menos que ideal"; un mal resultado es por lo tanto algo que normalmente asume como reflejo de un mal proceso. Por otra parte, estamos programados a través de la socialización repetida a sentirnos culpables y avergonzados cuando nuestros pacientes se ven perjudicados.

Nuestra resultante es la ambición de ser perfectos y la "búsqueda quijotesca de la certeza"11-ninguna de las cuales es remotamente posible- además de otros dogmas de la sociedad en gran medida incuestionados pero ciertamente muy cuestionables como: "más es mejor", "la información es poder", "la tecnología puede resolver todos nuestros problemas", y, en última instancia,"la muerte es opcional".


Papel de la medicina defensiva

Los médicos suelen afirmar que la medicina defensiva -definida como una desviación de la buena práctica médica por temor a la responsabilidad legal- es la principal causa de los excesos médicos.6 7

En un estudio bien realizado de una muestra aleatoria estratificada de médicos que ejercen en seis especialidades de alto riesgo, sobre 90% de los 824 médicos de Estados Unidos reconoció la participación en la medicina defensiva en su práctica.7 Esta perspectiva defensiva principalmente involucra pruebas diagnósticas y procedimientos innecesarios (59%), que se prescriban más medicamentos que lo indicado (33%), y que se deriven en consulta a los pacientes con más frecuencia de lo necesario (52%).7

En otro estudio reciente una encuesta entre médicos de emergencia de Estados Unidos, el 97% de los encuestados admitió ordenar estudios de imagen avanzados que ellos pensaban que eran médicamente innecesarios, afirmando que el temor a los litigios y el temor de perder un diagnóstico de baja probabilidad fueron los motivos primarios.6

Reformar las leyes de mala praxis puede ser necesario si queremos reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Los sistemas médico-legales castigan los pecados de omisión con mucha más frecuencia que cualquier otro tipo de "error", 12 lo que incentiva a "hacer más", como una estrategia para reducir el riesgo legal.

Existe evidencia sustancial, sin embargo, de que la reforma de las leyes de negligencia estaría lejos de ser suficiente para impulsar este cambio. Los estudios que evalúan las reformas promulgadas en los EE.UU. para reducir el riesgo de litigios muestran que han tenido un efecto muy limitado en la práctica de una medicina defensiva y en los costos.13 14 15 16 17 18

Una de las investigaciones más ampliamente citadas en apoyo de la reforma encontró un 5-9% de reducción en los gastos médicos.19 Sin embargo, este estudio tiene un grado de generalización limitado, ya que se restringió a los pacientes hospitalizados de edad avanzada con enfermedad cardíaca grave a finales de 1980. Investigaciones posteriores con mayor validez externa han encontrado resultados contrarios. 17 18

Por otra parte, el temor de los médicos a la mala praxis podría no disminuir aun cuando las reformas legales hagan que el riesgo de una demanda sea objetivamente bajo.14 Además, la medicina defensiva y los excesos médicos existían claramente mucho antes de que la amenaza de la demanda por mala práctica fuera tan poderosa como lo es hoy, y también existe en muchos países en los que tal amenaza sigue siendo pequeña, incluso en países como Nueva Zelanda, que tienen un sistema sin culpa.20

Esto no significa que no haya necesidad de cambiar el sistema de mala praxis en los países como los Estados Unidos y otros con un enfoque similar. Estos sistemas jurídicos promueven una cultura de la culpa, independientemente de su grado de contribución a la subreutilización de recursos médicos.21

 

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