Criterios de diagnóstico y tratamiento | 20 OCT 14

Deterioro cognitivo y demencia leve

Los médicos de atención primaria son el primer punto de contacto para la mayoría de los pacientes con estos trastornos por lo que deben estar familiarizados con el diagnóstico, el pronóstico y la gestión.
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Desarrollo

Resumen

El deterioro cognitivo leve y la demencia leve son problemas comunes en los ancianos. Los médicos de atención primaria son el primer punto de contacto para la mayoría de los pacientes con estos trastornos por lo que deben estar familiarizados con el diagnóstico, el pronóstico y la gestión. Tanto el deterioro cognitivo leve como la demencia leve se caracterizan por la evidencia objetiva de deterioro cognitivo. La principal diferencia entre el deterioro cognitivo leve y demencia leve es que en este último, están invariablemente involucrados más de un dominio cognitivo y existe una interferencia sustancial con la vida cotidiana que es evidente.

El diagnóstico de deterioro cognitivo leve y de demencia leve se basa principalmente en la historia clínica y en el examen cognitivo.

El pronóstico para el deterioro cognitivo leve y la demencia leve es una motivación importante para el diagnóstico, porque en ambos hay un mayor riesgo de un posterior declive cognitivo.

La etiología del deterioro cognitivo leve y la demencia leve a menudo se puede establecer a través del examen clínico, aunque las imágenes y otras pruebas de laboratorio también pueden contribuir. Aunque la enfermedad de Alzheimer es la causa más común de ambos, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad de cuerpos de Lewy hacen contribuciones importantes.

Los tratamientos farmacológicos son de un valor moderado en la demencia leve debida a la enfermedad de Alzheimer, no hay tratamientos farmacológicos aprobados para el deterioro cognitivo leve de cualquier etiología. No obstante, el deterioro cognitivo de nueva aparición es un síntoma preocupante para los pacientes y las familias que exige respuestas y consejos. Si un paciente tiene dificultades para manejar los medicamentos, las finanzas, el transporte o vivir forma independiente, el diagnóstico y la intervención son necesarios para garantizar la salud y la seguridad del paciente.


Caso ilustrativo

Un hombre de 73 años de edad, viene de su examen anual acompañado por su esposa. Después de revisar las condiciones en su lista de problemas, su esposa menciona que ella ha tenido preocupaciones acerca de sus olvidos frecuentes. El paciente se apresura a señalar que él no siente que el olvido interfiera con sus actividades. Después de preguntar si permitiría a su esposa hablar, la esposa del paciente dice: "Durante el año pasado, nuestros hijos y yo hemos notado que a menudo hace la misma pregunta una y otra vez. Él no solía hacer esto. Él no parece estar prestando atención a lo que estoy diciendo porque casi nunca se acuerda de nuestras conversaciones. Si le pido que vaya a buscar a algunas cosas a la ciudad, por lo general vuelve con las manos vacías o con sólo unas pocas de las cosas que encargué conseguir. Él no recuerda las citas. Sin embargo, no ha tenido dificultades con la conducción o con las direcciones, y sigue siendo un excelente personal de mantenimiento".

¿Qué debe hacer un profesional de la salud en esta situación?

Definición de deterioro cognitivo leve y demencia leve

El deterioro cognitivo en las personas mayores es una condición común, y en la mayoría de los casos, los médicos de atención primaria son el primer punto de contacto de un paciente y la familia. Entre las personas mayores de 70 años, el 14% tiene deterioro cognitivo suficiente como para justificar un diagnóstico de demencia,1 y un número igual tienen leve pero inequívoco  deterioro cognitivo que puede evolucionar hacia la demencia moderada a severa2 Suelen presentarse a la atención médica ya que su necesidades de atención demandan ayuda.3 Las formas más leves de deterioro cognitivo, sin embargo, presentan desafíos conceptuales y prácticos formidables en la detección de los médicos de atención primaria.

Deterioro cognitivo leve (DCL) es el término utilizado para describir la condición de las personas cuya cognición se encuentra entre las alteraciones habituales del envejecimiento y la demencia temprana.4 (Tabla 1) Tienen evidencia objetiva de deterioro cognitivo que representa una disminución de sus habilidades con respecto al pasado, pero funcionan de forma independiente o casi en su vida cotidiana de una manera que no se distingue de la anterior.4, 5

Aunque la mayor parte de la literatura sobre DCL pertenece a las primeras manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer, es un síndrome que podría tener muchos causas.4 La demencia leve se define también por el deterioro cognitivo y por los malos resultados en las evaluaciones cognitivas objetivas que representan una disminución respecto del pasado, pero la demencia requiere evidencia de dificultades sustanciales en la vida diaria que interfieran con su independencia.6

En la demencia leve, los pacientes mantienen independencia en las actividades más simples, en contraste con las formas más graves de demencia en la que se ven comprometidos actividades básicas de la vida diaria.

Los criterios publicados recientemente por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales: DSM-57 incluyen criterios para una nueva clasificación diagnóstica del trastorno neurocognitivo leve, que se parece mucho al deterioro cognitivo leve. Aunque la demencia leve representa un paso hacia el aumento clínicamente relevante del deterioro y un peor pronóstico, hay muchas similitudes en el diagnóstico y en el reconocimiento del deterioro cognitivo leve y la demencia leve. Por lo tanto, en esta revisión se explorarán las bases para el diagnóstico del deterioro cognitivo leve y de la demencia leve, y la justificación de su reconocimiento oportuno, las opciones para la gestión, y un vistazo a las tendencias futuras.


El pronóstico

Un diagnóstico de deterioro cognitivo leve o de demencia leve conlleva importantes implicaciones pronósticas. El deterioro cognitivo leve y la demencia leve representan notablemente mayor riesgo de empeoramiento durante los siguientes años.9

Por ejemplo, en el condado de Olmsted, Minnesota, la tasa de progresión a la demencia entre las personas con deterioro cognitivo leve fue del 7,1% por año, en contraste con la tasa de progresión entre las personas cognitivamente normales de 0,2% por año.9

En entornos clínicos típicos en los que deterioro cognitivo leve es probable que se diagnostique más tarde en el curso, la tasa de progresión a la demencia puede ser aún mayor. Estas tasas reflejan los promedios de todas las edades mayores de 70 años; de hecho, el riesgo de incidencia de demencia en personas con deterioro cognitivo leve aumenta con la edad, de modo que una persona de 90 años de edad con deterioro cognitivo leve tiene un mayor riesgo de progresión a la demencia que una de 70 años de edad, que de otro modo se deteriora de manera similar.

Debido a la variabilidad inherente en el diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (DCL), algunas personas diagnosticadas con DCL tardío puede parecer cognitivamente normales. Sin embargo, incluso cuando DCL se diagnostique y posteriormente revierta por mejoría en la cognición, los individuos una vez diagnosticados con DCL tienen un mayor riesgo para la futura disminución en comparación con personas que nunca fueron consideradas con DCL.9, 10, 11 En contraste, las personas con demencia casi siempre empeoran con el tiempo.12, 13


Naturaleza del Deterioro Cognitivo

El funcionamiento cognitivo se caracteriza típicamente en 1 de 5 dominios:

(1) Aprendizaje y memoria
(2) Lenguaje
(3) Visoespacial
(4) Ejecutivo
(5) Psicomotor

Estos dominios tienen una correspondencia aproximada con su localización cerebral. Para un diagnóstico de DCL, sólo una de estas áreas debe verse afectada, mientras que un diagnóstico de demencia requiere que más de un dominio debe verse afectada. La evidencia de la participación de los dominios individuales se puede obtener de la historia clínica, de un breve examen del estado mental, o de pruebas neuropsicológicas.

El olvido es intrínsecamente humano y aumenta con la edad. Es parte de la experiencia normal olvidar alguna vez un nombre o una cita. Podemos colocar mal un reloj o las llaves de vez en cuando. Sin embargo, cuando tales eventos se vuelven frecuentes, la sospecha debe ser alta acerca de que hay más un olvido simplemente normal. Del mismo modo, la frecuente re-formulación de preguntas es mucho más probable que indique un deterioro sustancial de la memoria.14

La primera manifestación más común de deterioro cognitivo patológico en los ancianos es la disminución de la eficiencia de la memoria, a menudo ejemplificada por la re-formulación de preguntas. El reto para los médicos es apreciar donde está el límite entre lo normal y lo anormal para un paciente particular.

En nuestro caso ilustrativo, el paciente estaba repitiéndose a sí mismo en la conversación, y su esposa se había hecho cargo de rellenar sus recetas porque él se olvidaba de hacerlo. Estos síntomas sugieren un trastorno amnésico, en el caso de nuestro paciente, deterioro cognitivo leve amnésico.

Las alteraciones cognitivas no amnésicas son casi tan comunes como las formas amnésicas. El deterioro no amnésico puede implicar dificultades para encontrar palabras y dificultades en el habla, deterioro de la orientación geográfica, problemas de percepción visual y agilidad mental dañada.

Cuando hay una disfunción en más de un dominio cognitivo en personas con deterioro cognitivo leve, denominado DCL multidominio, el riesgo de evolución hacia la demencia es mucho mayor que cuando hay problemas de memoria aisladas o problemas para encontrar palabras.9,15

La pérdida de la consciencia de las propias dificultades cognitivas de uno es común, aunque no invariable, tanto de DCL y la demencia leve. Contrariamente a la tradición clínica, las personas que de otra manera aparecen cognitivamente intactas, pero reportan dificultades cognitivas tienen una probabilidad ligeramente mayor de experimentar declive cognitivo en elfuturo.14, 16

Sin embargo, los médicos deben tener cuidado en el uso de las quejas cognitivas subjetivas como factor pronóstico debido a la ganancia secundaria, a los rasgos de depresión, o de la personalidad de toda la vida que también pueden producir quejas cognitivas.

En nuestro caso, la pérdida de la consciencia del problema es la cuestión: fue su esposa y no el paciente quien mencionó las preocupaciones cognitivas al médico. Esto podría sugerir que su enfermedad está algo más avanzada; los pacientes en las primeras etapas de DCL a menudo tienen un poco de preservación de la consciencia de su propio deterioro cognitivo.


Diagnóstico Clínico de deterioro cognitivo leve y de demencia leve

Una historia clínica y un examen del estado mental son las principales herramientas para el diagnóstico de DCL o demencia leve. La historia clínica es el principal medio por el cual el médico determina si el paciente tenga una alteración en el funcionamiento diario.

El examen del estado mental es el medio por el cual el médico establece si existe evidencia objetiva de deterioro cognitivo. Se requiere juicio clínico para integrar la información de las dos fuentes. Un examen neurológico general, también se debe realizar, pero su papel en el proceso de diagnóstico es en gran parte para contribuir a la comprensión de la etiología del trastorno cognitivo.

Una historia clínica detallada, tanto del paciente como de alguien que conozca bien al paciente es esencial. En las primeras etapas de DCL, los pacientes son conscientes de sus dificultades cognitivas y pueden a su vez aumentar la preocupación con su médico. Generalmente, sin embargo, es necesario un informante que conozca bien el paciente para corroborar las propias observaciones del paciente. Encontrar a tal individuo y encontrar el tiempo para entrevistar a un informante es uno de los mayores desafíos para el diagnóstico en el ámbito de la atención primaria.

Están disponibles varios inventarios de actividades de la vida diaria para el uso clínico de rutina, el Funcional Questionnaire de 10 ítems 17, 18 es un instrumento válido para caracterizar el funcionamiento diario. Aunque el cuestionario no se administra textualmente, el contenido de los 10 artículos es una guía útil para la indagar acerca de las fortalezas y debilidades de una persona en la vida cotidiana.

La comprensión de otras condiciones médicas del paciente, si existen, es de gran relevancia para la colocación de los síntomas cognitivos en perspectiva (contexto / comorbilidades). Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva grave o enfisema pulmonar podría tener hipoxemia,  hipercapnia, o hematocrito marcadamente elevado, todo lo cual podría afectar el funcionamiento cognitivo.

 

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