Terapias emergentes | 10 NOV 14

Manejo de la hiperhidrosis

Los nuevos tratamientos para un trastorno frecuente en la práctica clínica.
Autor/a: Glaser DA, Galperin TA. Fuente: Dermatol Clin. 2014 Oct;32(4):549-553 Managing Hyperhidrosis: Emerging Therapies

El tratamiento de la hiperhidrosis axilar severa (HH) se limita a escasas opciones terapéuticas.  Las inyecciones de toxina botulínica A (BTX-A) proveen reducción temporaria efectiva en la sudoración axilar.  Se han utilizado efectivamente varias técnicas quirúrgicas por varios años, los efectos adversos de dichos procedimientos no son ideales.  Recientemente, la FDA aprobó un dispositivo no invasivo de termólisis por microondas que ha demostrado eficacia a largo plazo con mínimos efectos adversos.

Adicionalmente, existe una necesidad real de terapias en HH no axilar y formas secundarias de HH como las relacionadas con medicaciones antidepresivas y menopausia.  Mientras se desarrollan nuevas tecnologías y se redefinen otras antiguas, existe un potencial de desarrollar opciones de tratamientos más efectivas para HH.


Toxinas botulínicas

Toxina botulínica tópica:

Aunque la toxina A onabotulinum (onaBoNT-A) es aprobada para el tratamiento de la HH axilar, se ha utilizado en forma efectiva y segura para tratar numerosas áreas hiperhidróticas.  Las inyecciones repetidas, múltiples, pueden no ser confortables para algunos pacientes, especialmente en áreas sensibles, como las plantas y palmas.  Por estas razones, se han desarrollado formulaciones tópicas de BTX-A. 

Una barrera de las preparaciones tópicas es el gran tamaño de la molécula de toxina botulínica.  Se ha desarrollado un péptido de transporte que puede unirse en forma no covalente con la neurotoxina y transportarse exitosamente a través de la piel intacta.

Se ha publicado un estudio aleatorizado, vehículo-control, con BTX-A (Botox),  200 U con un sistema de liberación en 12 pacientes.  La solución BTX-A y el vehículo control se mezclaban con Cetaphil crema y se aplicaba a la axila respectiva por 60 minutos. La reducción de la sudoración a la semana 4 luego de tratamiento fue del 65%, comparado con el 25.3% en la axila tratada con vehículo.  El 40% de reducción cuantitativa de la sudoración fue estadísticamente significativa.

No se observaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de BTX-A.  Se observó localmente foliculitis leve, eritema, eccema, dolor; sólo en la axila con vehículo.  Debido al escaso número de sujetos, y al corto período de seguimiento, se necesitan de estudios a largo plazo antes de aceptar a la terapia tópica con BTX-A como un tratamiento efectivo para HH.  Podrían estudiarse otras áreas también.


Anticolinérgicos tópicos

Glicopirrolato

La primera línea de tratamiento para la hiperhidrosis focal típicamente involucra el uso de formulaciones con cloruro de aluminio, pero su uso tiene eficacia limitada y es generalmente irritante.  Existe una necesidad real de encontrar una alternativa tópica menos irritante, y se han investigado varios anticolinérgicos.  Es desconocido si el beneficio es el resultado del efecto focal del conducto ecrino (como un bloqueo físico o alteración química) o sólo en la glándula, o posiblemente en ambos.

Como otras medicaciones anticolinérgicas, el glicopirrolato inhibe la activación inducida por la acetilcolina de las glándulas sudoríparas.  Para evitar los efectos adversos sistémicos de los anticolinérgicos, las formulaciones tópicas (0,5% al 4% en crema, gel, solución o almohadillas) de glicopirrolato tienen el potencial de tratar diferentes tipos de hiperhidrosis y diferentes áreas corporales. 

Escasos reportes de casos y menos ensayos aleatorizados, placebo-control se enfocaron en la efectividad y seguridad de preparaciones anticolinérgicas tópicas en hiperhidrosis.

La mayoría de estos estudios evaluaron la hiperhidrosis gustatoria con datos limitados en otras áreas focales de hiperhidrosis. Un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-control, de 13 pacientes diabéticos con sudoración gustatoria mostró que la aplicación de glicopirrolato al 0.5% en crema por 2 semanas redujo la sudoración un 82%, como lo midió el test de sudoración.  Un estudio más reciente de 25 pacientes con hiperhidrosis craneofacial y gustatoria mostró que la aplicación de glicopirrolato tópico al 2% disminuyó la producción de sudor en una media de 61,8%, medida por gravimetría. 

Aunque los resultados son promisorios, estos estudios evaluaron un pequeño subtipo de pacientes por un corto período de tiempo, lo que no es adecuado para establecer la seguridad y eficacia a largo plazo.

En un estudio reciente, no controlado de 35 pacientes con hiperhidrosis axilar, se utilizó glicopirrolato al 1% en crema 1 vez por la noche por 4 semanas.  Sólo 9 de 35 pacientes presentaron una reducción significativa de la sudoración, basado en una reducción mayor del 50% en el score de calidad de vida del paciente (DLQI).  Sin embargo, la preparación fue bien tolerada sin irritación significativa ni otros factores de compliance limitantes; 1 paciente desarrolló xerostomía significativa y midriasis. Es posible que la concentración al 1% de la droga activa o de la formulación no fuera suficiente para que la terapia fuera efectiva.

En general, el glicopirrolato tópico es bien tolerado, con escasos reportes de efectos adversos.  Estos incluyen cefalea, midriasis, boca seca, dolor de garganta, irritación cutánea, y dificultad en la acomodación.  Serán necesarios ensayos placebo-control más grandes para determinar la seguridad y eficacia de este tratamiento.

Oxibutinina

La oxibutinina, es un antagonista competitivo del receptor muscarínico como otros agentes anticolinérgicos se ha utilizado off-label para pacientes con hiperhidrosis.

Se ha desarrollado una nueva formulación tópica de oxibutinina al 3% en gel para incrementar la tolerabilidad del tratamiento comparado con otras formulaciones transdérmicas.  Los efectos adversos del gel de oxibutinina tópica son comparables al glicopirrolato tópico.

Estos incluyen irritación cutánea, boca seca, constipación, cefalea, prurito en el sitio de aplicación, nasofaringitas y mareos.  Se necesitan estudios que evalúen la seguridad y eficacia del gel de oxibutinina tópico para hiperhidrosis focal, debido a que existen escasas terapias tópicas para hiperhidrosis.


Dispositivos para reducir la sudoración

Los dispositivos que pueden entregar calor en las unidades ecrinas o en el tejido circundante pueden ser capaces de reducir focalmente la producción de sudor por injuria de la glándula sudorípara.  Los dispositivos que existen actualmente usan varias tecnologías como láser, radiofrecuencia y ultrasonido para liberar energía al tejido blando de la piel.  Existen datos limitados en el uso de estos dispositivos en el tratamiento de HH, pero pueden ser promisorios.  Un dispositivo, MiraDry usa la tecnología de microondas para tratar HH axilar.

Tratamiento con radiofrecuencia fraccional con microaguja

La radiofrecuencia fraccional con microaguja (FMR) es un procedimiento recientemente desarrollado, mínimamente invasivo que libera energía térmica a la dermis reticular, con una penetración rápida con microagujas aisladas, sin causar injuria epidérmica. 

La energía de radiofrecuencia bipolar se libera de una forma fraccional por 49 electrodos microagujas (ocupando áreas de 1 cm 2) en la punta de una sonda no conductora.  Las agujas del electrodo bipolar forman un circuito cerrado con la piel tratada, y puede penetrar 0.5 a 3.5 mm debajo de la superficie de la piel. 

Dependiendo del programa seleccionado, FMR puede liberar hasta 20 J de energía en 0.01 a 1 segundo, con un rango de 5% o 10% de cobertura.  En relación al nivel de tratamiento de la radiofrecuencia (rango 1-20), y del tiempo de conducción (rango 10-1000 ms), el voltaje ajustable puede alcanzar un máximo de 50 V.  Los dispositivos FMR se han utilizado efectivamente en el tratamiento de las cicatrices de acné, poros faciales, y arrugas. 

 

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