Reducción de errores en la medicación pediátrica

Los errores de medicación son comunes en los pacientes pediátricos; 5% a 27% de todas las indicaciones pediátricas de medicamentos presentan errores de medicación. Los errores de medicación causan una mortalidad y morbilidad significativas, incluyendo 7000 muertes de pacientes por año debido a errores en la medicación en los Estados Unidos.

Los pacientes pediátricos internados pueden sufrir tres veces más errores de medicación que los pacientes internados adultos, y estos errores son con frecuencia perjudiciales.

Para los niños, el 1% de todos los errores de medicación conllevan un importante potencial de daños, con un 0,24% de los errores causando perjuicios reales. Los niños están en alto riesgo de estos errores debido en parte a la necesidad de una dosificación basada en el peso.

Para reducir este daño prevenible, los sistemas de salud pediátricos, las instituciones, y los proveedores deben comprender, aplicar, y aumentar las intervenciones para reducir los errores en la medicación pediátrica.

Las revisiones sistemáticas previas sobre la epidemiología de los errores en la medicación pediátrica o los subgrupos de intervenciones específicas en errores de medicación pediátrica, incluyendo una revisión del grupo de los autores, encontraron una variación apreciable en las definiciones de errores de medicación, poblaciones, y resultados, lo que impide la verdadera síntesis de los datos.

Todas las revisiones sistemáticas anteriores que consideraban intervenciones para reducir los errores de medicación pediátrica examinaban solamente subconjuntos de intervenciones, y todas las búsquedas en revisiones epidemiológicas o de intervención se realizaron antes de 2008, excepto 1 que examinó intervenciones del personal de enfermería y que fue realizada en 2010.

El gran aumento de publicaciones sobre intervenciones en la mejora de la calidad en los 6 años posteriores a la revisión previa de los autores, la falta de una revisión sistemática que mire todas las intervenciones para reducir los errores en la medicación pediátrica, y la hipótesis de que las publicaciones más nuevas podrían usar definiciones coherentes y resultados que permiten la síntesis de datos cuantitativos sugieren que se justifica una revisión sistemática actualizada sobre intervenciones para reducir los errores en la medicación pediátrica.

Utilizando una rigurosa metodología de revisión sistemática, los autores tuvieron el objetivo de determinar la efectividad de las intervenciones para reducir los errores en la medicación pediátrica, identificar brechas persistentes en la reducción de errores de medicación pediátrica en la literatura, y realizar un metaanálisis de los estudios comparables.

Métodos

Estrategia de búsqueda
Los autores buscaron en PubMed, Embase, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, y el Índice Acumulativo de Enfermería y Literatura Asociada a la Salud (CINAHL) para estudios de investigación de intervenciones para reducir los errores de medicación pediátrica (Información adicional).

La búsqueda incluyó un concepto pediátrico y un concepto de error de medicación. Los términos se buscaron como vocabulario controlado en las bases de datos pertinentes (PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane) y como palabras clave en todas las bases de datos. La búsqueda se ejecutó como una actualización de una revisión anterior de la literatura, con la estrategia de búsqueda anterior ampliada para garantizar la recuperación completa de los artículos (Información adicional).

Los parámetros de la fecha se limitaron a partir de 2005 a la fecha de búsqueda para capturar la literatura publicada desde la primera revisión. Realizar una búsqueda completa en todas las fechas estaba fuera del alcance de los recursos disponibles. Se llevaron a cabo todas las búsquedas el 22 de noviembre de 2011.

Los artículos incluidos en las revisiones sistemáticas anteriores sobre errores en medicación pediátrica también fueron incluidos en la revisión de texto completo para aumentar la revisión anterior de los autores y para asegurar que fueran recuperados todos los artículos relevantes publicados antes de 2005.

Criterios de elegibilidad
Los tipos de estudios para esta revisión incluyeron ensayos controlados aleatorios, ensayos controlados casi aleatorios, estudios controlados de antes y después, y estudios de series de tiempo interrumpidas publicados en cualquier idioma y en cualquier país. Una intervención se definió como cualquier evento destinado a reducir los errores de medicación.

Un proveedor computarizado de entrada de pedidos (PCEP) se definió ampliamente como cualquier sistema electrónico que facilita la prescripción de medicamentos. La ayuda a la decisión clínica (ADC) para el PCEP también fue definida en términos generales como cualquier sistema que sugiere a los usuarios la dosis correcta, alerta a los prescriptores cuando las dosis están fuera de los rangos pre-especificados o alerta sobre las interacciones fármaco-fármaco.

Las hojas de pedido preimpresas fueron ampliamente definidas como cualquier formulario en papel estructurado, que impulsa o requiere que los proveedores ingresen información específica sobre medicación. Los grupos de comparación fueron ampliamente definidos por los artículos incluidos, pero fueron excluidos los estudios sin un claro grupo comparador. Por ejemplo, quedaría excluido un estudio que reporta los errores descubiertos por el farmacéutico encargado de la conciliación de los medicamentos y no especifica cuántos errores se produjeron sin la conciliación de medicamentos del farmacéutico.

Los estudios tenían que incluir personas <19 años en cualquier lugar de atención. Los pacientes hospitalizados se definieron como pacientes ingresados no sólo en la UCI, los pacientes ambulatorios fueron pacientes no admitidos y excluidos del servicio de urgencias, y los pacientes del servicio de urgencias fueron los pacientes vistos en el servicio de urgencias, fueran o no finalmente admitidos.

Para capturar el mayor número posible de definiciones, el resultado de interés fueron los errores de medicación según la definición del Consejo Nacional Coordinador para el Reporte de Errores en la Medicación y su Prevención: "Un error de medicación es cualquier evento prevenible que pueda causar o provocar el uso inapropiado de medicación o daño del paciente mientras el medicamento se encuentra en control del profesional de la salud, paciente o consumidor.

Tales eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, los productos para el cuidado de la salud, los procedimientos, y sistemas, incluyendo la prescripción; comunicación; etiquetado de los productos, embalaje, y nomenclatura; combinación; dispensación; distribución; administración; educación; monitoreo; y uso."

Los resultados secundarios incluyeron (1) reacciones adversas a medicamentos prevenibles (RAMs; errores evitables que llegaron a un paciente y resultaron en daño tal como se define por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos [IUSM] categorías 5, 6 ó 7 [daño temporal significativo, daño permanente, cerca de la muerte o muerte]) y (2) RAM graves prevenibles incluyendo IUSM categorías 6 o 7 solamente (daño permanente, cerca de la muerte o muerte).

Fueron excluidos los estudios que utilizan informes de errores voluntarios como resultado (numerador o denominador) porque pueden subestimar la verdadera incidencia de errores de medicación; también es difícil interpretar verdaderos denominadores para estas intervenciones.

"Pedidos" se definieron como la prescripción de medicamentos para pacientes internados, y "recetas" se definieron como las prescripciones ambulatorias de medicamentos.

Los autores excluyeron los estudios realizados solamente como simulación (por ejemplo, si las enfermeras administran medicamentos a un maniquí), debido a la preocupación de que no representaban la eficacia en el mundo real. También fueron excluidos los estudios diseñados exclusivamente para cambiar el volumen de prescripción.

Se incluyeron resúmenes de presentaciones de conferencias y artículos de texto completo. Se contactó a todos los autores de los resúmenes incluidos en el revisión sistemática para información adicional (n=3), y respondieron 2.

Abstracción de datos y valoración de la calidad del estudio
Dos autores independientes, no ciegos (M.L.R. y C.A.V., S. R., o Y.Z.) revisaron cada título y el resumen para su inclusión. La revisión de texto completo también se llevó a cabo por 2 autores no ciegos, independientes (M.L.R. y C.A.V., S.R., o Y.Z.) y las discrepancias se resolvieron mediante consenso de los autores.

Las revisiones de los resúmenes y de los textos completos se realizaron como pilotos en muestras de resúmenes o artículos, respectivamente, para asegurar la consistencia del revisor al juzgar los criterios de inclusión. Los estudios en idioma no inglés incluidos en la revisión de texto completo (n=13), fueron traducidos por revisores independientes con fluidez en la  traducción del idioma del artículo y que también resumieron los datos del artículo.

Para garantizar traducciones precisas, el autor principal (M.L.R) tradujo independientemente todos los artículos en idioma extranjero con el software de traducción automática, que demostró previamente que era eficaz para las revisiones. Dos autores tomaron las decisiones de inclusión de estudios en idioma no inglés en base a las traducciones.

Usando una metodología idéntica a la revisión anterior de los autores, la abstracción de datos para incluir artículos se realizó de forma secuencial, ya que el segundo extractor (M.L.R.) podía ver los datos abstraídos por el primer revisor o traductor de datos.

La abstracción de datos fue llevada a cabo a través de una forma de abstracción electrónica, que se puso a prueba con un piloto para ver la coherencia entre los revisores. Cuando los datos no estaban claros o estaban perdidos, se pusieron en contacto con el autor correspondiente vía e-mail al menos dos veces. Además para recolectar los datos estándar de la revisión sistemática como la población, la intervención, y los resultados, los autores también sacaron datos de los marcadores de mejora de calidad.

Los autores seleccionaron los siguientes marcadores para ayudar a evaluar si los estudios usaron metodologías robustas de mejora de la calidad: sostenibilidad (número de meses que se recolectaron los datos después de comenzar la intervención), el costo de la intervención, la participación del paciente o de la familia en cualquier punto en el diseño, la realización o la interpretación del estudio, y la aceptación de la población blanco de la intervención (definida como cualquier evaluación cualitativa o cuantitativa de la retroalimentación de los participantes a los que estaba dirigida la intervención).

Para evaluar la calidad del artículo, 2 revisores independientes (M.L.R. y C.A.V., S.R., o Y.Z.) utilizaron las guías del Grupo de Práctica Efectiva Cochrane y Organización de la Revisión de la Asistencia. También se evaluó el sesgo potencial individual de las fuentes de financiación y el sesgo de publicación del artículo agregado (el número de estudios publicados con hallazgos positivos y negativos).

Finalmente, se evaluó el rigor del estudio examinando si una segunda persona verificó que los errores de medicación tuvieran las definiciones de error conocidas que figuraban en el manuscrito. Esto se hizo porque a menudo existen discrepancias con el revisor para determinar si un error de medicación es verdaderamente un error.

Síntesis de resultados y análisis estadístico

Los resultados se expresaron como el número de errores de medicación, definidos por los autores de los artículos, por cada 100 eventos observados. Los eventos observados incluyeron órdenes, oportunidades de administración de medicamentos (dosis administradas y dosis omitidas), pacientes, días-paciente, admisiones, recetas y días de medicación (un medicamento recetado que se continúa durante un día y conduce a una administración).

La heterogeneidad de la clínica y la metodología se evaluó mediante el examen de posibles variaciones en los resultados primarios y secundarios (definiciones de error), intervenciones, poblaciones de estudio, y escenarios. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios meta-analítico dada la heterogeneidad de los estudios incluidos y la no estandarización de las definiciones de error de medicación del estudio.

Para los estudios PCEP, los autores tuvieron la hipótesis de que había suficiente homogeneidad en los subconjuntos de estudios (PCEP con ADC en comparación con ingreso manual de pedidos, PCEP con ADC frente a PCEP, PCEP con ADC frente al ingreso manual de pedidos en UCIP, PCEP con ADC para infusiones continuas en comparación con el ingreso manual de los pedidos) para agrupar los resultados estadísticos.

Se utilizó el estadístico I2 para calcular el grado de heterogeneidad del metaanálisis. Como se señala más adelante, el estadístico I2 fue >80% para cada subconjunto, lo que sugiere que los estudios fueron demasiado heterogéneos para el meta-análisis.

Resultados

Resultados de la búsqueda
La búsqueda de los autores identificó 6246 resúmenes, con 3788 resúmenes únicos. Se excluyeron un total de 3588 resúmenes durante la revisión de los resúmenes. Se identificaron 74 artículos adicionales de las revisiones sistemáticas previas para la revisión del texto completo. Se incluyó un total de 274 artículos en la revisión de texto completo, y de estos, 63 se consideraron elegibles para la inclusión en la revisión sistemática.

Diez artículos (16%) fueron incluidos de las revisiones sistemáticas anteriores, y 53 (84%) se identificaron por el protocolo de búsqueda actual. La razón más común para la exclusión en la revisión de texto completo fue que los artículos discutían estrategias para reducir los errores en la medicación sin datos de los criterios de inclusión (n=77).

De estos 77 estudios, 29 fueron excluidos porque utilizaban sólo los informes de errores voluntarios, 27 no tenían grupo de comparación previo a la intervención o durante la intervención, 13 analizaban solamente resultados cualitativos, y 8 se excluyeron por otras razones. 

Síntesis de datos agregados
La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en Estados Unidos (51%) y en un solo sitio (95%) que era académico/asociado a la universidad (90%). Nueve estudios (14%) incluyeron pacientes del departamento de emergencia y 7 (11%) incluyeron pacientes ambulatorios.

Veintiséis estudios (41%) investigaron los efectos del PCEP en los errores de medicación (22 investigaron PCEP y ADC y 4 investigaron PCEP sin ADC), 20 estudios (32%) investigaron los efectos de la educación, 9 (14%) investigaron los efectos de las hojas de pedido preimpresas, 8 (13%) investigaron los efectos de la implementación de un protocolo, 7 (11%) investigaron los efectos de las tasas de errores de reporte/divulgación, y 5 (8%) investigaron los efectos del aumento de la participación del farmacéutico en los pedidos de medicamentos.

Sólo 6 estudios (10%) investigaron exclusivamente los errores en la administración y 2 (3%) investigaron únicamente los errores de dispensación. Doce artículos (19%) evaluaron la gravedad de los errores utilizando variaciones como "ningún daño, daño menor, daño grave, o muerte," con una amplia variación en el número de categorías de severidad de 2 a 11 (media: 3,7).

También existía una amplia variación en el denominador utilizado para las tasas de resultados.
Con respecto a los resultados secundarios, 6 estudios (10%) informaron RAMs prevenibles y ningún estudio informó RAMs prevenibles graves.

De los estudios que informaron RAMs prevenibles, 2 estudios informaron disminuciones estadísticamente significativas en las RAMs después de una intervención: una reducción del 77% en las RAMs por errores de prescripción prevenibles utilizando múltiples estrategias de reducción de error (n=16 de 12026 pre, frente a 3 de 9187 post) y una reducción del 43% en todos los tipos de errores de RAMs prevenibles utilizando PCEP con ADC (n=46 de 1197 pre, versus 26 de 1210 post), respectivamente. Dos de los otros estudios informaron sólo 1 RAM prevenible durante sus respectivos periodos pre y post intervención, y un tercer estudio informó 2 RAMs prevenibles, 1 durante el período preintervención y 1 durante el período posterior a la intervención.