Evaluación, diagnóstico y tratamiento | 14 MAY 15

Pancreatitis aguda

Una emergencia que requiere internación hospitalaria inmediata. La mayoría de los pacientes se presenta en el hospital dentro de las 12-24 horas de iniciados los síntomas.
Autor/a: D Johnson, M G Besselink, R Carter Fuente: Acute pancreatitis. BMJ 2014;349:g4859 Acute pancreatitis
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

La pancreatitis aguda es una causa común de internación en el departamento de emergencias. La mayoría de los hospitales del Reino Unido, con una población asistencial de 300.000 a 400.000 personas, interna unos 100 casos por año.

¿Qué es la pancreatitis aguda?

La pancreatitis aguda es una inflamación del páncreas que  a veces se asocia con una respuesta inflamatoria sistémica que puede poner en peligro el funcionamiento de otros órganos o sistemas. La inflamación puede resolverse espontáneamente o progresar hasta la necrosis del páncreas o del tejido adiposo circundante.

La disfunción de sistemas u órganos lejanos puede resolverse o progresar hasta la insuficiencia orgánica. Así pues, la enfermedad puede tener diversa gravedad, desde leve (80%), en la que los pacientes se recuperan dentro de unos pocos días, hasta a grave (20%) con una estancia hospitalaria prolongada, necesidad de cuidados intensivos y riesgo de muerte del 15-20%.

Si los pacientes tienen insuficiencia orgánica durante la primera semana de la internación hospitalaria, generalmente la misma ya está presente en el primer día de la internación. Esta falla orgánica precoz puede resolverse en respuesta al tratamiento. El diagnóstico de pancreatitis aguda grave depende de la presencia de una falla orgánica persistente (>48 horas), ya sea durante la primera semana o en una etapa posterior, y también de la presencia de complicaciones locales (que por lo general se hacen aparentes después de la primera semana).
 
¿Cuáles son los factores de riesgo y causas potenciales de pancreatitis aguda?

La pancreatitis aguda tiene muchas causas, pero en la mayoría de los estudios europeos y norteamericanos se ha comprobado que las causas más comunes son la litiasis biliar (50%) y el consumo de alcohol (25%).

Las causas poco comunes (<5%) son los medicamentos (por ej., valproato, esteroides, azatioprina), la  colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, la hipertrigliceridemia o la deficiencia de lipoproteína lipasa, la hipercalcemia, el páncreas divisum y algunas infecciones virales (paperas, virus de Coxsackie B4).  Casi el 10% de los pacientes tiene pancreatitis idiopática, ya que su causa es desconocida.


Definiciones revisadas de los tipos y grados de severidad de la pancreatitis aguda
  • Pancreatitis edematosa intersticial: Es la inflamación aguda de los tejidos del parénquima pancreático y peripancreático pero sin necrosis tisular reconocible.
     
  • Pancreatitis necrotizante: Necrosis pancreática o del parénquima peripancreático , o ambas.
     
  • Acumulación aguda de líquido peripancreático: Es la pancreatitis edematosa intersticial con líquido peripancreático pero sin necrosis (este término se aplica sólo dentro de las primeras 4 semanas después del inicio de la pancreatitis edematosa intersticial y sin rasgos de seudoquiste.
     
  • Seudoquiste pancreático: Acumulación de líquido amurallado con una pared inflamatoria bien definida, generalmente fuera del páncreas, con necrosis mínima o ausente (a menudo ocurre >4 semanas después del inicio de la pancreatitis).
     
  • Colección necrótica aguda: Es el líquido y la necrosis asociados con la pancreatitis necrotizante que afectan al páncreas o a los tejidos peripancreáticos, o ambos.
     
  • Necrosis amurallada: Colección madura, amurallada, de la necrosis pancreática o peripancreática, con una pared inflamatoria, o ambas (la necrosis amurallada generalmente ocurre>4 semanas después del inicio de la pancreatitis necrotizante).

¿Cómo se presenta la pancreatitis aguda?

La pancreatitis aguda se presenta como una emergencia, requiriendo la internación hospitalaria inmediata. Los pacientes casi siempre se quejan de dolor abdominal intenso constante,  generalmente de inicio súbito; en el 80% de los casos también hay vómitos. El dolor puede irradiarse a la espalda, a menudo a la zona dorsal baja. La mayoría de los pacientes se presenta en el hospital dentro de las 12-24 horas de iniciados los síntomas.

El examen abdominal revela dolor epigástrico con signos de defensa. Los diagnósticos diferenciales a tener en  cuenta son la úlcera péptica perforada, el infarto de miocardio, y la colecistitis.

¿Cómo se confirma el diagnóstico?

Pruebas bioquímicas

El diagnóstico se basa en la presencia de dolor abdominal y vómitos, asociados al aumento de los niveles de la amilasa sérica o de la lipasa, como mínimo 3 veces por encima del límite superior normal. En el Reino Unido, la disponibilidad del análisis de la amilasemia es muy amplia, aunque algunos prefieren determinar los niveles de lipasa, porque después del inicio de la pancreatitis aguda, estos niveles  son los que permanecen elevados durante más tiempo, comparados con los niveles de la amilasa. En el momento del ingreso al nosocomio, aproximadamente en el 5% de los pacientes, los niveles de las enzimas son normales.
 
Imágenes

En los casos en que hay dudas diagnósticas, ya sea porque las pruebas bioquímicas no son concluyentes (los niveles de enzimas pueden estar disminuidos cuando la presentación en el hospital es tardía) o porque la gravedad de la presentación clínica plantea la posibilidad de otra enfermedad intrabdominal, como la perforación del tracto gastrointestinal; para hacer el diagnóstico puede ser necesaria la tomografía computarizada (TC) con contraste.

Un consenso internacional estableció que la pancreatitis aguda se diagnostica cuando están presentes 2 de los 3 criterios siguientes:

  • dolor abdominal típico
  • niveles de enzimas elevados
  • signos de pancreatitis en la TC

La TC también es importante para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda cuando la enfermedad no se resuelve en una semana.

¿Qué otras pruebas diagnósticas se requieren?
 
Una vez que la pancreatitis aguda ha sido diagnosticada, se debe buscar la causa. En la mayoría de los casos, ésto se determinará a partir de una evaluación clínica cuidadosa y de los estudios iniciales. Al hacer la historia clínica es importante preguntar sobre el consumo de alcohol y de drogas, la presencia de síntomas de enfermedades virales y los antecedentes personales o familiares de enfermedad genética. Los análisis de sangre pueden revelar hipercalcemia e hipertrigliceridemia. La ecografía abdominal puede identificar los cálculos biliares. En el 10-20% de pacientes no se halla una causa evidente Estas personas pueden requerir más investigaciones, especialmente si han experimentado más de un ataque agudo.

Ecografía

Los cálculos biliares se encuentran en casi la mitad de los pacientes con pancreatitis aguda, por lo que la ecografía abdominal está indicada en todos los casos, dentro de las 24 horas de la internación, para buscar cálculos en la vesícula biliar. La detección temprana ayuda a planificar el tratamiento definitivo de los cálculos biliares (por lo general mediante la colecistectomía) y prevenir ataques de pancreatitis futuros.

Pruebas de función hepática

Además de la ecografía, el aumento de los niveles de enzimas hepáticas es un indicio de que los cálculos biliares son los responsables de la pancreatitis aguda. Dos grandes estudios de observación con 139 y 464 pacientes, de los cuales 101 y 84 tenían cálculos biliares, hallaron que un nivel de alanina transaminasa >150 U/L tiene un valor predictivo positivo del 85% para los cálculos vesiculares. Estas pruebas deben ser realizadas en todos los pacientes dentro de las 24 horas de la admisión.

Ecografía endoscópica

Una revisión sistemática de 5 estudios de pacientes con diagnóstico presuntivo de pancreatitis idiopática reportó un rendimiento diagnóstico de hasta un 88% con la ecografía endoscópica, mediante la cual se detectaron barro biliar, cálculos en el conducto biliar común o pancreatitis crónica.
 
Colangiopancreatografía por resonancia magnética

Los especialistas también recomiendan la colangiopancreatografía por resonancia magnética para dilucidar las causas anatómicas raras de la pancreatitis aguda La sensibilidad de este estudio mejora con el agregado de la estimulación de secretina.

En general, la ecografía endoscópica y la colangiopancreatografía por resonancia magnética se solicitan solo después de que los pacientes ya se han recuperado de la fase aguda y después que una historia detallada y la ecografía repetida no han logrado identificar una causa.


¿Cómo se evalúa la gravedad de la pancreatitis aguda?

El 80% de los pacientes con pancreatitis aguda responde al apoyo inicial con líquidos por vía intravenosa, suplemento de oxígeno y analgésicos, y pueden ser dados de alta aproximadamente en 1 semana. Sin embargo, alrededor del 20% de los pacientes no se recupera durante los primeros días y puede ser necesario trasladarlo a una unidad especializada.
 
La clasificación de Atlanta es útil para evaluar la gravedad de la pancreatitis aguda La clasificación actual reconoce 3 niveles de gravedad: leve, en la que los pacientes se recuperan en 1 semana con un buen tratamiento de apoyo, sin complicaciones; moderadamente grave, en la que hay insuficiencia orgánica transitoria que se resuelve dentro de las 48 horas, o una complicación local (es decir, colecciones líquidas peripancreáticas) sin insuficiencia orgánica y, pancreatitis aguda grave, en la que hay falla orgánica persistente >48 horas.

Esta clasificación permite a los médicos no especializados identificar a aquellos pacientes que requieren ser derivados a un centro especializado. El fallo orgánico persistente durante la primera semana se asocia con un riesgo de mortalidad de 1 cada 3. Los pacientes con complicaciones locales y falla orgánica e infección o necrosis del páncreas o extrapancreáticas tienen un riesgo extremadamente elevado de muerte. Este subgrupo de pacientes debe manejarse en un centro especializado.

Marcadores de gravedad en la primera semana

Los marcadores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ayudan a identificar a los pacientes que pueden desarrollar insuficiencia orgánica persistente. Varios estudios de observación han demostrado una fuerte asociación entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente (>48 horas) y el fallo orgánico persistente posterior. Existen varios sistemas de puntos diferentes para predecir la gravedad, basados en variables fisiológicas o marcadores bioquímicos individuales, pero ninguno de ellos ha mostrado tener una superioridad clara.

La evaluación de la salud fisiológica aguda y crónica (sistema APACHE) –II) puede aplicarse dentro de las 24 horas del ingreso al hospital y es una herramienta de predicción positiva útil de la pancreatitis grave, la cual puede quedar definida si el puntaje es ≥8. En los hospitales del Reino Unido se utiliza el Puntaje de Alerta Temprana (o EWS modificado, del inglés Early Warming Score) para registrar las observaciones clínicas (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y diuresis) y tiene gran exactitud para predecir la pancreatitis grave. Los sistemas de puntos tienen un valor limitado al día a día para el manejo de los pacientes mientras que permiten describir mejor los grupos de pacientes que integran los ensayos clínicos y otros estudios de investigación.

Tomografía computarizada

La TC está indicada para buscar complicaciones locales en los pacientes con signos o síntomas de alteraciones locales y fallo orgánico particularmente persistente que dura más de 11 semana. Según describen los criterios revisados de Atlanta, las complicaciones locales son: las colecciones líquidas peripancreáticas o la necrosis (hipoperfusión) del tejido pancreático o peripancreático (pancreatitis necrotizante). Las colecciones líquidas y las áreas necróticas pueden ser identificadas precozmente (<4 semanas) o en forma tardía (>4 semanas).

La evidencia de un estudio descriptivo con 88 pacientes y las guías del Reino Unido recomiendan que en los pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente o insuficiencia orgánica, la primera TC destinada a evaluar la gravedad de la enfermedad se realice dentro de los 6 a10 días posteriores al ingreso. Para la predicción de la gravedad, los sistemas de puntos basados en la TC no superan a los sistemas de puntaje clínico, mientras que la evidencia sugiere que la TC precoz (inapropiada) aumenta la duración de la estancia hospitalaria sin mejorar el resultado clínico.


¿Cómo se maneja la pancreatitis aguda?

Manejo de los líquidos (reanimación con líquidos)

Dos pequeños estudios aleatorizados con 40 y 41 pacientes investigaron el efecto sobre la evolución de la pancreatitis de diferentes tipos de líquidos. Estos ensayos comprobaron que el lactato de Ringer es beneficioso comparado con otros tipos de líquidos, ya que hubo menos eventos del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica persistente, y que los niveles de la proteína C reactiva fueron más bajos, aunque los resultados clínicos no fueron diferentes.

 

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