La necesidad de entrenamiento del equipo, reconocimiento temprano y pronta recuperación | 25 AGO 14

Elementos quirúrgicos retenidos

Este estudio apunta a contestar muchas de las preguntas pendientes sobre los signos clínicos, síntomas, evaluación diagnóstica, localizaciones anatómicas y características intraoperatorias, asociadas con los elementos quirúrgicos retenidos.
Autor/a: S. Peter Stawicki, M.D.email , Charles H. Cook, M.D. , Harry L. Anderson III, M.D. , Laurie Chowayou, R.N., B.S.N. , James Cipolla, M.D. , Hesham M. Ahmed, M.D. , Susette M. Coyle, R.N., M.S.N. , Vice Fuente: Am J Surg 2014; 208)1): 65-72 Natural history of retained surgical items supports the need for team training, early recognition, and prompt retrieval
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Los elementos retenidos no intencionalmente, se destacan entre los errores que nunca deben ocurrir (“never events”), o acontecimientos clínicos adversos, que son ampliamente considerados como inaceptables y totalmente prevenibles [1]. Los detalles sobre la historia natural y los eventos intraoperatorios relacionados con los elementos quirúrgicos retenidos (EQR) son limitados y consisten sólo en revisiones clínicas, series de casos y reportes aislados [1-7]. Este estudio apunta a contestar muchas de las preguntas pendientes sobre los signos clínicos, síntomas, evaluación diagnóstica, localizaciones anatómicas y características intraoperatorias asociadas con los EQR.


Métodos

Este reporte representa un examen post hoc de los datos de un estudio retrospectivo, de 7 centros asistenciales, sobre los EQR. Los datos originales de 84 casos de EQR fueron extraídos desde enero de 2003 hasta diciembre de 2009. Después de excluir los casos de EQR intravascular previamente reportados [6] (n = 13), se analizó un total de 71 ocurrencias de EQR, para: (1) localización/tipo del elemento; (2) momento de presentación/descubrimiento; (3) síntomas/signos presentes; (4) características del procedimiento/incisión; y (5) reportes anatomopatológicos quirúrgicos.

Esas 71 ocurrencias incluyeron tanto a los EQR que sucedieron en los centros participantes, como los EQR que sucedieron en hospitales fuera del estudio, pero que fueron removidos quirúrgicamente en los centros participantes, durante el período de duración del mismo. Inherente a la naturaleza del presente reporte, algunos de los datos usados en este estudio se superponen con datos previamente reportados en el estudio inicial sobre factores de riesgo para el EQR [8], aunque el alcance y el enfoque del manuscrito previamente mencionado [8], no incluye la mayoría de los datos contenidos en el presente reporte.

Para los propósitos de describir el tiempo entre el procedimiento primario del EQR y la identificación del elemento retenido, se usaron las siguientes definiciones: “inmediato” (dentro de las 24 horas); “agudo” (> 24 hs a 1 semana); “subagudo” (entre 1 y 6 semanas) y “crónico” (> 6 semanas).

Las variaciones u omisiones intraoperatorias de la seguridad (VOS) fueron extraídas de los registros de los pacientes (Tabla 1). Además de inspeccionar sus propios registros operatorios/perioperatorios, cada institución revisó los reportes operatorios previos de los casos originados en otras instituciones. Las ocurrencias fueron categorizadas como como errores individuales o de equipo/sistema y luego agrupadas por el número total conocido de VOS acreditadas por caso.

El error aislado humano fue definido como un error claramente atribuible a las acciones de un único individuo.

El error de equipo o sistema fue definido como una combinación de:

(1) error no aislado a las acciones de un único individuo

(2) error atribuible a 2 o más VOS co-asociadas

(3) error involucrando insuficiente chequeo cruzado/redundancia de la seguridad

(4) error involucrando falta de conocimiento/educación en la seguridad

(5) errores en la verificación, documentación o comunicación de la seguridad (si/cuando eran conocidos).


•    TABLA 1: Resumen de las VOS determinadas durante la revisión de los registros médicos/operatorios de los 71 pacientes del estudio. Obsérvese que algunos casos involucran más de 1 VOS y que algunos casos involucran > 1 VOS en una única categoría.

En cuanto a la información relacionada con el evento específico, cada ocurrencia fue revisada por el investigador respectivo del lugar, en cada institución contribuyente, antes de ser transmitido a la ubicación central. Ese proceso involucró uno o más de los siguientes:

(1) revisión cuidadosa de los registros médicos.

(2) calidad quirúrgica o informe de consulta de evento centinela, si estaba disponible.

(3) cualquier otro reporte interno disponible en el registro (por ej., quejas anónimas, etc.).

(4) la presencia vs ausencia y la observancia de los protocolos pertinentes de seguridad, técnicas y/u otras medidas.

Dada la naturaleza de la información que estaba disponible, la subjetividad involucrada y el modo de abstracción, existe probablemente una cantidad significativa de subreportes. Sin embargo, los autores postulan que, independientemente de este defecto, este estudio proporciona una visión única de los factores y/o eventos que pueden haber llevado a la ocurrencia de EQR en esta serie.

Para la categoría de VOS involucrando “EQR perdido en la imagen”, toda la información disponible relacionada con el evento particular, fue revisada por el investigador principal de cada sitio reportante.

La información específica buscada durante ese proceso incluyó:

(1) disponibilidad de cualquier información relacionada con la interpretación radiológica “preliminar” vs “final”.

(2) cualquier mención de radiografías examinadas por el cirujano/equipo quirúrgico.

(3) cualquier mención dentro del registro médico (por ej., reporte de enfermería o parte quirúrgico) comunicada al equipo de la sala de operaciones.

(4) cualquier evidencia disponible de la correspondiente calidad quirúrgica/consultas evento centinela, de ser posible.

Similarmente, para la categoría “EQR perdido en el marcado”, todos los documentos disponibles (incluyendo registros médicos, calidad quirúrgica y eventos centinela) fueron revisados en búsqueda de:

(1) uso de equipamiento de marcado al momento del evento.

(2) información relacionada con educación/entrenamiento del equipo (calidad quirúrgica/eventos centinela, de estar disponibles).

(3) evidencia de seguimiento o no, de procedimientos de escaneo establecidos.

(4) evidencia de falla del equipamiento de escaneo.

Nuevamente, a pesar de la probabilidad de desvío por subreporte, los autores creen que cualquier información recogida de esa manera, brinda atisbos valiosos dentro de la “anatomía” o eventos EQR.

Para obtener información relacionada con los síntomas/signos presentes, se revisaron los registros médicos en detalle y los signos/síntomas clínicos fueron agrupados en amplias categorías (Tabla 2),

Los signos/síntomas clínicos accesibles a los investigadores del estudio fueron revisados por el investigador principal de cada sitio participante. Para los pacientes con más de 1 signo/síntoma clínico, cada hallazgo adicional fue listado separadamente bajo la categoría correspondiente. Se siguió un procedimiento similar para los hallazgos anatomopatológicos, en donde los casos con más de 1 resultado anormal tuvieron cada hallazgo listado bajo categorías separadas (Tabla 3).


TABLA 2: Distribución global de los síntomas en la muestra del estudio

TABLA 3: Distribución global de los hallazgos anatomopatológicos en la muestra del estudio

Se emplearon estadísticas descriptivas para tabular y reportar los datos. Los resultados son presentados como proporciones y tendencias centrales de los datos y están compilados en gráficos y tablas. Las diferencias en las variables categóricas fueron analizadas usando la prueba de chi cuadrado o la exacta de Fisher, según lo apropiado. La significación estadística fue considerada con alfa menor de 0,05. Se usó el programa Minitab 16 (Minitab Inc,, State College, PA) para llevar a cabo los procedimientos estadísticos.


Resultados

Características descriptivas de la muestra de EQR

Entre los 71 casos, hubo 48 mujeres y 23 hombres. La edad media de los pacientes fue de 49,7 ± 17,5 años (rango, 19 a 83 años). La mortalidad fue 4 de 71 (5,63%). Un caso (1,41%) fue considerado directamente atribuible al EQR y se asoció con sepsis abdominal postoperatoria, después del procedimiento de recuperación del EQR (laparotomía exploradora).

Doce casos (16,9%) se originaron en hospitales derivantes no participantes. La mayoría de los EQR fue identificada y removida durante la admisión hospitalaria primaria (42 de 71), por lo tanto, requirieron readmisión por EQR 29 de 71 casos (40,8%), con 2 pacientes adicionales (2,82%) necesitando una segunda readmisión relacionada con EQR. La duración media de la estadía por las readmisiones fue de 3 días (rango, 1 a 80 días).

Momento de los procedimientos para EQR e identificación/recuperación del EQR

La mayoría de los procedimientos complicados con EQR (44 de 71 [62%]) fueron cirugías de “admisión por 1 día”. Los restantes procedimientos con EQR (38%) fueron realizados en los días subsiguientes a la admisión. La mayoría de los procedimientos con EQR ocurrieron temprano durante la hospitalización (mediana 1 día, media 4,1 días).

La mediana del tiempo desde la ocurrencia primaria del EQR hasta su remoción, fue de 2 días (rango, < 1 día a 10 años, n = 63). Veintitrés paciente fueron sometidos a remoción inmediata (dentro de los 24 horas) del EQR y más del 80% de los EQR fueron recuperados dentro de los 3 meses de la operación primaria. Los pacientes con localización abdominal/pelviana tuvieron intervalos significativamente más largos hasta la identificación/remoción del elemento retenido (mediana 4 días, rango 0 a 885 días), que los pacientes con EQR extra abdominal/pelviano (mediana 1 día, rango 0 a > 3.600 días, prueba U de Mann-Whitney, P < 0,02).

Signos y síntomas clínicos

La distribución general de los signos y síntomas clínicos asociados con EQR se muestra en la Tabla 2. La proporción de pacientes con síntomas clínicamente significativos, no fue estadísticamente diferente entre elementos retenidos textiles (por ej., gasas quirúrgicas) y no textiles (por ej., instrumental quirúrgico) (64% vs 66%, respectivamente, P > 0,05).

La duración del tiempo entre el caso primario de EQR y el reconocimiento/remoción del elemento retenido, sin embargo, se correlacionó con los síntomas clínicos. La mayoría de los EQR removidos dentro de las primeras 24 horas fue asintomática (20 de 23 [87%]).

La retención más prolongada se asoció con una proporción significativamente más grande de pacientes sintomáticos teniendo síntomas, aquellos clasificados como crónicos, en 16 de 19 (84%), los subagudos en 8 de 10 casos (80%), en los agudos 11 de 14 casos (79%) y los del grupo inmediato en 3 de 23 casos (13%) (datos disponibles para 66 de 71 casos, chi-cuadrado, P < 0,01).

Aproximadamente la mitad de los pacientes tuvieron co-ocurrencia de más de 1 síntoma (32 de 66 [48,5%]). Los EQR localizados en el abdomen/pelvis tuvieron una probabilidad mayor de presentar síntomas clínicamente significativos (29 de 43 [67%]) que los EQR no abdominales/pelvianos (9 de 23 [39%]; prueba exacta de Fisher, P < 0,04).

Entre los 43 pacientes con EQR abdominal/pelviano, la mayoría tuvo dolor abdominal (n = 17), absceso/masa (n = 16), náusea/vómito (n = 9), e íleo (n = 7).

Molestias/hallazgos menos específicos incluyeron síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (n = 5) y “falta del progreso clínico esperado” (n = 5). Para los casos combinados de las extremidades, cabeza/cuello, orificio natural y torácicos (n = 23), predominó el dolor localizado en el sitio del EQR (n = 5), seguido por absceso/masa (n = 3) y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (n = 2).

Diagnóstico por imagen y localización del EQR

La radiografía simple y la tomografía computada (TC) fueron las modalidades más comunes para la localización. La mayoría de los EQR fue diagnosticada con radiografías simples del área anatómica operada (36 casos [51%]).

Dado los datos limitados en los registros médicos, fue difícil categorizar claramente esas radiografías en no incidentales (por ej., síntoma o sospecha) vs incidentales (no relacionadas con el procedimiento quirúrgico). Las TC no incidentales ordenadas para confirmar el EQR sospechado, o las placas radiográficas, fueron realizadas en 24 casos (34%), mientras que los hallazgos de EQR puramente incidentales en las TC, se vieron sólo en 2 casos (2,8%, ambos casos de retención crónica del EQR).

Otros métodos de diagnóstico radiográfico para el EQR incluyeron fluroscopía y ecografía (total de 3 casos [4,2%]). Globalmente, el 65% de los EQR fueron abdominales, 8% fueron torácicos, 8% de extremidades, 2% de cabeza/cuello y 10% involucraron un orificio natural (boca, recto, vagina y tracto urinario). La Tabla 4 lista las localizaciones de EQR ordenadas por tipo de procedimiento/incisión.

TABLA 4: Localizaciones de EQR identificados por ubicación/tipo de caso

Hallazgos anatomopatológicos quirúrgicos

Los hallazgos patológicos detallados asociados con los casos de EQR en este estudio, se presentan en la Tabla 3. Los hallazgos anatomopatológicos más frecuentemente reportados incluyeron: fibrosis tisular localizada (n = 23), reacción exudativa (n = 22), purulencia/absceso (n = 13) y descriptores genéricos de “cambio inflamatorio” (n = 11).

Los hallazgos de fibrosis fueron significativamente más comunes en los grupos combinados subagudo y crónico (n = 17), comparado con los grupos inmediato y agudo (n = 6; P < 0,01).

La proporción global de hallazgos patológicos indicativos de cambios inflamatorios y/o la presencia de hallazgos clínicos concordantes con “estado inflamatorio” (por ej., fiebre, taquicardia, absceso, fístula, otra infección), aumentó significativamente con el paso del tiempo, siendo el porcentaje de hallazgos relacionados con la inflamación del 16% en el grupo inmediato, del 42% en el grupo agudo, del 50% en el grupo subagudo y del 68% en el grupo crónico (chi-cuadrado, P < 0,02). Además, el hallazgo de “absceso/masa” fue mucho más común en el grupo crónico (58%) que en los otros 3 grupos combinados (15%) (prueba exacta de Fisher, P < 0,01).

 

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