Estudio poblacional | 08 SEP 14

Comorbilidades neuroconductuales en niños con epilepsia

Identificación de factores de riesgo para trastornos neuroconductuales en niños con epilepsia.
Autor/a: Colin Reilly, Patricia Atkinson, Krishna B. Das, Richard F.M.C. Chin, Sarah E. Aylett, Victoria Burch, Christopher Gillberg, Rod C. Scott and Brian G.R. Neville Fuente: Pediatrics 2014; 133:6 e1586-e1593 Neurobehavioral Comorbidities in Children With Active Epilepsy: A Population-Based Study


La epilepsia es el trastorno neurológico serio más común en la infancia, con una prevalencia estimada del 0,5% al 1% de todos los niños desde el nacimiento a los 16 años de edad. La mayoría de los casos de epilepsia activa, incluso en adultos, tienen su inicio en la infancia.

La epilepsia de inicio en la infancia se asocia con resultados psicosociales negativos, especialmente para aquellos con alteraciones cognitivas o con falta de remisión. Un amplio espectro de trastornos cognitivos y de comportamiento ha sido asociado con epilepsia, y estas comorbilidades neuroconductuales aumentan considerablemente la carga de esta condición.

Estudios previos sugieren que las dificultades conductuales son poco reconocidas en la epilepsia infantil. La validez de las medidas de detección para los trastornos neuroconductuales es incierta en la epilepsia. Por lo tanto, el estándar de oro en esta población probablemente sea el diagnóstico clínico basado en información de múltiples fuentes.

Estudios poblacionales previos centrados en las comorbilidades neuroconductuales de la epilepsia infantil no han combinado el uso de medidas de detección específicas para trastornos conductuales, medidas del funcionamiento cognitivo global, y el diagnóstico clínico. Además, los estudios anteriores no han examinado la asociación entre los factores relacionados con la epilepsia y las alteraciones cognitivas y conductuales.

La evaluación de las comorbilidades neuroconductuales en niños en edad escolar es particularmente apropiada, ya que no sería posible caracterizar estas alteraciones en los niños más pequeños utilizando sistemas de clasificación aceptados a nivel internacional (por ejemplo, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Cuarta Edición-Revisión de Texto [DSM-IV-RT]).

El objetivo del estudio “Niños con Epilepsia en Escuelas de Sussex (estudio CHESS)” fue identificar la prevalencia, el espectro, y los factores de riesgo para el desarrollo de dificultades cognitivas y conductuales experimentadas por los niños en edad escolar con epilepsia activa (con uno o más fármacos antiepilépticos [FAE] y/o con un ataque en el último año) en una región geográfica definida.


Métodos

Enrolamiento
Todos los niños nacidos entre 1995 y 2007 con epilepsia activa (con 1 o más FAE y/o una convulsión en el último año) y que residían en los distritos postales RH10 a RH13 del condado de Sussex Oeste del Reino Unido entre el 31 de marzo del 2011 y el 30 de septiembre del 2012, fueron elegibles para su inclusión. Los niños nacidos antes de 1995 o después de 2007 y que no tenían epilepsia activa no fueron elegibles para su inclusión.

La prevalencia de epilepsia activa y en el curso de la vida (historia de 2 o más ataques epilépticos no provocados) en el área de estudio se calculó utilizando las estimaciones de la población de 4 a 15 años de edad (32.212) y de 5 a 16 años de edad (32.617) a mediados de 2010 suministradas por la Oficina de Estadísticas Nacionales (población total a mediados de 2010: 202.919).

La zona es similar a la media del Reino Unido con respecto a la composición étnica (área de estudio: 87% blancos, 13% no blancos; Reino Unido: 86% blancos, 14% no blancos) y el índice socioeconómico. Como el estudio se extendió > 1 año calendario, las cifras de prevalencia se calcularon utilizando una media de la población (32 414.5) de 4 a 15 años de edad y de 5 a 16 años de edad.

Al inicio del estudio, se buscó identificar en la base de datos de la Oficina de Salud Infantil (base de datos informatizada), que cuenta con las historias clínicas de todos los niños de la región, a los niños con epilepsia activa y en el curso de la vida. La base de datos fue registrada utilizando los términos "epilepsia", "ataques", "ausencias", y "convulsiones" bajo la categoría de "diagnóstico" para los niños nacidos entre 1995 y 2007 en los distritos postales RH10 a RH13.

Se les pidió a todos los pediatras de la zona que informen al equipo de investigación de los nuevos diagnósticos de epilepsia durante el período de estudio, y los registros hospitalarios de estos niños fueron revisados para determinar su elegibilidad. Los padres/tutores de los niños elegibles fueron abordados por los investigadores (mediante carta y/o solicitud en persona) para solicitarles que completen un formulario de interés si deseaban conocer el estudio.

Todos los padres que devolvieron el formulario fueron contactados en la escuela del niño o en su casa por el psicólogo del estudio para discutir la participación de sus hijos. En esta reunión de consentimiento informado, se describió el estudio en detalle y se les pidió a los padres su consentimiento por escrito para la entrada del niño en el estudio.

El maestro del niño también recibió una hoja informativa describiendo el estudio. Se obtuvo información anónima de la base de datos de la Oficina de Salud Infantil de los no participantes con epilepsia activa (n = 30), incluyendo datos sobre el tipo de escuela (convencional o especializada), si el niño tenía necesidades educativas especiales, presencia de discapacidad intelectual (DI), o presencia de parálisis cerebral.

Valoración
Los niños elegibles fueron sometidos a una evaluación psicológica entre el 1 de abril del 2011  y el 30 de noviembre de 2012. Se extrajo información clínica de los niños elegibles utilizando una proforma estándar que incluyó datos sobre FAE actuales, convulsiones > 30 minutos, investigaciones (resonancia magnética nuclear [RMN], electroencefalograma [EEG]) y  diagnóstico neurológico previo. Los datos clínicos, de EEG, y de neuroimágenes fueron revisados por 2 neurólogos pediátricos que manejan pacientes con epilepsia en su práctica clínica.

Ellos clasificaron de manera independiente las convulsiones y los síndromes epilépticos propuestos por el Grupo de Trabajo de la Liga Internacional contra la Epilepsia (LICE) en el 2010. Cuando los evaluadores no estaban de acuerdo con una clasificación, el conflicto se resolvió por consenso.

Los padres y los maestros inicialmente completaron una medición del funcionamiento conductual con la medida elegida dependiente del nivel de desarrollo del niño. En 2 casos, los datos del maestro no fueron recogidos, ya un niño estaba siendo educado en su hogar y en el otro caso sus padres no querían que los maestros de su hijo completaran ninguna de las medidas.

Los diagnósticos previos de las condiciones neuroconductuales se registraron a partir de las historias clínicas de los niños y los informes parentales/escolares. Después, los niños fueron sometidos a una evaluación psicológica integral por un psicólogo especialista en educación, incluyendo mediciones de cognición y rendimiento escolar.

Los padres, maestros y niños completaron instrumentos de detección para el desorden de espectro autista (DEA), el trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), el trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC), depresión, y ansiedad.

Los diagnósticos clínicos por consenso de DEA, TDAH, TDC, trastorno negativista desafiante, trastorno depresivo y trastorno de ansiedad se hicieron con respecto a criterios del DSM-IV relevantes en base a un diagnóstico consensuado por un psicólogo, un pediatra, y un psiquiatra de niños y de adolescentes del estudio.

El proceso de consenso diagnóstico involucró una revisión de la historia médica y del desarrollo de los niños en base a notas médicas/de casos, resultados de las medidas de detección estandarizadas y evaluaciones cognitivas administradas, y observaciones en la escuela realizadas por el psicólogo del estudio.

El estado cognitivo se determinó mediante los resultados de las pruebas de funcionamiento cognitivo global, y los participantes fueron clasificados en 3 categorías: normal (CI > 85), límite (CI 70-84), y déficit intelectual o DI (CI < 70).

Aprobación Ética
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de Brighton y Sussex y fue registrado con la colaboración de la organización de atención primaria del hospital.

Métodos estadísticos

Todos los análisis se realizaron con SPSS IBM versión 21.0 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, Nueva York). Se llevaron a cabo análisis de x2 para comparar las características de los participantes y los no participantes.

Se realizaron análisis de regresión logística para identificar los factores asociados con los diagnósticos clínicos de trastornos neuroconductuales del DSM-IV-RT9. Debido al pequeño número de pacientes con diagnóstico de depresión, este factor se combinó con la ansiedad para crear la categoría de "trastorno emocional" y se llevaron a cabo análisis univariables y multivariables para identificar los factores asociados con la ansiedad y la nueva categoría de trastorno emocional.

Los factores incluidos como posibles predictores en los análisis univariables fueron el origen étnico (blancos vs. no blancos), el sexo (hombre vs. mujer), la edad de aparición de la primera convulsión (0-23 meses, 24-60 meses, + 60 meses), la duración de la epilepsia (4 años, 4-7 años, + 8 años), la frecuencia de las convulsiones (semanales/más frecuentes, mensuales/ anuales, ninguna en el último año), y el tratamiento actual (1 FAE [monoterapia] vs. 2 FAE o más [politerapia]).

El tipo de crisis predominante fue generalizada o focal. La etiología se basó en la clasificación de la LICE del 2010 (genética, estructural/metabólica, desconocida/ indeterminada). Los trastornos del DSM-IV-RT9 (DEA, TDAH, TDC, depresión y ansiedad) y el DI se incluyeron como presentes/ausentes. El status epiléptico (convulsiones que duran > 30 minutos) se ingresó como presente/ausente.

Para el diagnóstico de DI, la depresión y la ansiedad fueron excluidas como posibles predictores, ya que ninguno de los individuos con DI  tenía estos diagnósticos, y a su vez el DI fue igualmente excluido como posible predictor de  ansiedad y de trastorno emocional.

En primera instancia, todas las variables independientes fueron evaluadas por análisis de regresión logística. El análisis multivariado se realizó mediante regresión reversa (condicional), con todos los predictores ingresados en el modelo para identificar los factores asociados independientemente con las variables de resultado.

En el análisis multivariable, las siguientes variables fueron ingresadas como variables de referencia en predictores con > 2 categorías: duración (+ 8 años), frecuencia (semanal/más frecuente), categoría de edad al momento del primer ataque (0-24 meses), y etiología (desconocida/indeterminada). El nivel α para el análisis univariable y multivariable fue una P < 0,05. Los resultados de los análisis multivariables se informaron antes y después del ajuste de Bonferroni para las comparaciones múltiples (el nivel α de ajuste fue una P < 0.008).


Resultados

La búsqueda inicial, utilizando la base de datos de Salud Infantil, abarcó a 202 niños. Las historias clínicas de todos estos niños fueron examinadas por un pediatra de la comunidad (P.C.), y se determinó que 8 niños no habían tenido epilepsia en su tiempo de vida y que 1 parecía no haber vivido en el área de estudio, lo que resultó en 193 niños. Durante el período de estudio, 5 nuevos niños fueron diagnosticados con epilepsia y fueron elegibles para su inclusión.

De los 198 niños con epilepsia en el curso de su vida, se consideró que 115 tenían epilepsia activa, y por lo tanto eran elegibles para participar durante el período de estudio. De los 115 padres de niños elegibles, 88 devolvieron los formularios de interés indicando su predisposición a participar en el estudio y 85 (74%) participantes se sometieron a la selección inicial y a la evaluación psicológica posterior.

La prevalencia de epilepsia durante el curso de la vida fue de 6,1 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 5,2 a 6,9) por 1.000 (1 en 175) y la prevalencia de epilepsia activa fue de 3,5 (IC 95% 3,0 - 4,3) por 1000 (1 en 286). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los participantes (n = 85) y los no participantes (n = 30), con epilepsia activa, salvo para el género (P < 0,05), lo que indica que los no participantes y los participantes eran probablemente similares con respecto al deterioro neurológico.

 

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