Lesión cerebral traumática leve. | 01 SEP 14

Duración y curso de los síntomas post-contusión

Evaluación de incidencia, duración y curso de los síntomas post-contusión.
Autor/a: Matthew A. Eisenberg, William P. Meehan III and Rebeca Mannix Fuente: Pediatrics 2014; 133; 999 Duration and Course of Post-Concussive Symptoms
INDICE:  1.  | 2. Referencias

La lesión cerebral traumática leve (LCTL) sigue siendo una de las causas más frecuentes de consulta en niños en los Estados Unidos, y las preocupaciones de sus efectos sobre el cerebro en desarrollo han dado lugar a un gran número de estudios recientes para examinar la contusión pediátrica.

A pesar de esto, el curso esperado de los síntomas individuales post contusión en los niños no ha sido bien descripto. Existe por lo tanto poca evidencia que ayude a guiar a los médicos, los pacientes y sus familias con respecto a la incidencia y duración de las molestias típicas después de una lesión en la cabeza, como fatiga, falta de concentración e irritabilidad.

Las estimaciones en cuanto a la duración de los síntomas post-conmoción en los niños varían ampliamente, con informes que muestran que tan sólo el 10% de los pacientes están sintomáticos 7 días después de una contusión relacionada con la actividad deportiva y hasta un  43% todavía con síntomas a los 3 meses de ser hospitalizados por una LCTL.

Un estudio de cohorte realizado en el entorno de un departamento de emergencias (DE) mostró que el 29,3% de los niños de 5 a 18 años de edad seguían sintomáticos 3 meses después de sufrir una contusión cerebral, siendo los síntomas más comunes cefalea, fatiga, y frustración.

Otro estudio de niños de 18 años y menores demostró que el 11% de los pacientes que tenían una conmoción cerebral estaban sintomáticos a los 3 meses, con fatiga, inestabilidad emocional, e irritabilidad como síntomas más comunes y duraderos. En un grupo más pequeño de adolescentes hospitalizados por LCTL, los trastornos del sueño, la dificultad para concentrarse, y un sentimiento de "lentitud" fueron los síntomas más frecuentes reportados en una visita de seguimiento a las 2 - 3 semanas.

Para el conocimiento de los autores, sólo un estudio ha intentado establecer el curso de los síntomas específicos post-contusión en los niños.

Este estudio de cohorte prospectivo en pacientes de 5 a 17 años de edad con LCTL se centró exclusivamente en las cefaleas, hallando que la prevalencia de este síntoma fue del 43% 3 meses después de la lesión y del 41% 12 meses más tarde. Para los niños lesionados, sus familias y sus médicos, una comprensión del curso de tiempo en el cual los síntomas específicos resuelven después de una lesión en la cabeza es importante para el manejo óptimo y el establecimiento de las expectativas de recuperación.

En un estudio previo en niños y adolescentes que se presentaron a un DE pediátrico después de una conmoción cerebral aguda, los autores trataron de identificar qué factores demográficos y de la lesión podrían predecir un periodo de recuperación prolongado.

Los resultados previos han mostrado que el tiempo medio de resolución de los síntomas post-contusión fue de 13 días, con > 30% de los pacientes aún sintomáticos 4 semanas después de la lesión. En este estudio, los autores realizaron un análisis secundario de esta misma cohorte para examinar los síntomas individuales post-contusión, y definir mejor su incidencia, duración y curso clínico.


Métodos

Diseño del estudio y población
Se llevó a cabo un análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo de pacientes consecutivos de 11 a 22 años de edad que se presentaron al DE de un hospital pediátrico de tercer nivel dentro de las 72 horas de una contusión cerebral en el periodo del 1 de septiembre del 2011 al 31 de agosto del 2012.

Definición.

Se definió como conmoción cerebral a un traumatismo cerrado en la cabeza o el cuerpo con una fuerza impulsiva transmitida a la cabeza dando lugar a (1) alteración del estado mental, o (2) cualquiera de los siguientes síntomas con inicio después de la lesión y no presentes previamente a la misma: cefalea, náuseas, vómitos, mareos/problemas de equilibrio, fatiga, somnolencia, visión borrosa, dificultad para la memoria o dificultad para concentrarse, sin evidencia de hemorragia intracraneal. Los autores eligieron esta amplia definición para incluir tanto a los que tenían alteración de la conciencia como aquellos que se presentaron con los típicos síntomas post-contusión después de una injuria en la cabeza.

Los pacientes fueron excluidos del estudio ante la presencia de:

(1) puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 13 en la llegada a urgencias.

(2) fractura coexistente de cráneo o de huesos largos.

(3) lesiones coexistentes de órganos intra-abdominales o intra-torácicos o de la médula espinal.

(4) discapacidad cognitiva o del desarrollo que impidiera al paciente  completar el cuestionario

(5) participación de la policía o de los trabajadores sociales del DE por ser víctimas de un asalto.

Estos criterios fueron diseñados para distinguir los síntomas post-contusión de los síntomas por otras lesiones o tensiones psicológicas relacionadas con un trauma mayor o asalto.


Resultados.

El resultado primario fue la evolución en el tiempo de la recuperación de los síntomas individuales post-conmoción evaluados a través del Cuestionario de Síntomas Post-Contusión de Rivermead (CSPR). El CSPR es una lista de chequeo con un inventario de 16 ítems sobre síntomas de contusión que ha sido utilizado extensivamente en estudios de LCTL tanto de adultos como pediátricos, y que ha mostrado un alto grado de fiabilidad inter-evaluador y prueba-reprueba, siendo válido e imparcial en niños pequeños.

El cuestionario estaba disponible para estudiar a los participantes en inglés y en español. La duración de los síntomas se definió como la cantidad de tiempo entre la fecha en la que el paciente reportó por primera vez el síntoma presente en mayor magnitud que antes de la lesión basal (puntuación de 2 o más en el inventario de síntomas) y la fecha en la que el paciente informó por primera vez que el síntoma ya no estaba presente o que volvió de nuevo al nivel previo a la lesión (puntuación de 0 o 1 en el inventario de síntomas).

En los cuestionarios de seguimiento, se les pidió además a los pacientes que informaran sobre los signos de actividad cognitiva y atlética en una escala de 5 puntos que varió desde el descanso completo a la participación plena y que compararan su rendimiento escolar y deportivo actual con el de antes de la lesión.

Enrolamiento y consentimiento.

Los participantes del estudio fueron incluidos durante su visita al DE por coordinadores entrenados en investigación después de obtener el consentimiento informado (y asentimiento para los pacientes < 18 años de edad). A los pacientes elegibles que no fueron contactados durante su consulta al DE se les ofreció enrolarse después del alta del DE por vía telefónica si se estaba todavía dentro de las 72 horas de la lesión.

En el enrolamiento, los pacientes completaron un cuestionario electrónico abarcando datos sobre información demográfica,  mecanismo de la lesión, síntomas asociados, historial médico previo y el CSPR. Los datos sobre la historia clínica del paciente se obtuvieron de este auto-reporte y de un cuestionario completado por el profesional del DE, con revisión selectiva de las historias para aclarar discrepancias.

Seguimiento.

Un cuestionario de seguimiento on-line conteniendo el CSPR fue enviado por vía electrónica a los pacientes o a sus padres, dependiendo de la preferencia familiar, 1, 2, 4, 6, 8, y 12 semanas después de su consulta al DE o hasta cumplir los criterios de resolución de los síntomas, situación definida como todo los índices del CSPR con puntuación de 0 o 1. La participación en el estudio finalizó con el cuestionario de la semana 12.

Las instrucciones solicitaban que el paciente llene la encuesta, con la asistencia de los padres según  necesidad. A los pacientes que informaron de la resolución de los síntomas se les pidió que proporcionen cual fue la última fecha en que ocurrieron los síntomas.

Los pacientes que tenían datos incompletos o inconsistentes fueron llamados para resolver estas cuestiones. Los pacientes que fallaron en más de 2 intervalos consecutivos en llenar el cuestionario se consideraron como perdidos para el seguimiento. Los datos del estudio se recogieron y manejaron mediante las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap (Research Electronic Data Capture, Nashville, TN) con las que cuenta el Hospital de Niños de Boston.

Análisis estadístico.

El análisis estadístico se realizó utilizando PASW Statistics 18 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Los datos continuos se analizaron mediante la prueba t de Student o la prueba de Suma de Rangos de Wilcoxon según el caso. La mediana de duración de los síntomas fue evaluada como una variable continua desde el día 0 al día 90 utilizando el análisis de Kaplan-Meier, una medida que tiene en cuenta la duración prevista de los síntomas para los pacientes censurados (es decir, aquellos que se perdieron durante el seguimiento o que permanecían sintomáticos al final del período de estudio).

El porcentaje de pacientes sintomáticos en cada punto de tiempo se calculó dividiendo el número de pacientes que informaron el síntoma en un tiempo especificado por el número de pacientes que cumplieron con los criterios para resolución de los síntomas o que estaban siendo seguidos activamente en dicho punto de tiempo. Los valores se consideraron estadísticamente significativos ante una P ≤ 0.05. La Junta de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Boston aprobó este estudio antes del inicio de la recolección de datos.


Resultados.

Población de estudio
De 302 pacientes considerados para el estudio, se inscribieron 280 (93%); 235 (84%) de estos pacientes completaron al menos 1 cuestionario de seguimiento, y 45 (16%) se perdieron durante el seguimiento. El 66% de los pacientes se enrolaron en el día calendario en que se produjo la contusión, el 24,7% al siguiente día calendario, el 7,2% 2 días más tarde, y el 1,7% 3 días más tarde.

Curso de los síntomas
Aunque el dolor de cabeza, la fatiga, los mareos, y el tiempo de pensamiento prolongado fueron los síntomas más comunes encontrados en la presentación, la alteración del sueño, la frustración, la falta de memoria y la fatiga fueron los síntomas más tendientes a desarrollarse durante el período de seguimiento y que no estaban presentes inicialmente después de la lesión.

Duración de los síntomas
La irritabilidad, los trastornos del sueño, la frustración, y la falta de concentración fueron los síntomas más persistentes, mientras que las náuseas, la depresión, los mareos y la visión doble son los que disminuyeron más rápidamente. Un mes después de la lesión, casi una cuarta parte de los niños aún se quejaba de dolor de cabeza, > 20% sufría de fatiga y casi el 20% reportó tomarse más tiempo para pensar.

Resto cognitivo, rendimiento escolar y atlético.
Una semana después de la lesión, 197 sujetos completaron el cuestionario sobre actividad cognitiva y deportiva y rendimiento escolar y deportivo. El 57% de los pacientes informó de una actividad cognitiva al menos moderadamente limitada, mientras que el 15,2% vio limitada su actividad cognitiva sólo mínimamente y el 27,4% no tuvo actividad cognitiva limitada en absoluto. El 18% de los pacientes informó de un peor rendimiento escolar que antes de la contusión, mientras que el 48,2% no reportó ninguna disminución en el rendimiento escolar (el resto no había asistido a la escuela o no había realizado ningún trabajo en la escuela en el ínterin). Sólo el 8,2% de los pacientes había reiniciado la actividad deportiva plenamente, con la mayoría (63,8%) no reportando ninguna actividad atlética, excepto caminar.


Discusión.

Para el conocimiento de los autores, este es el primer informe que describe la duración de los síntomas individuales después de una contusión en pediatría. Estudios previos han demostrado que los síntomas post-conmoción se pueden categorizar ampliamente en grupos de síntomas físicos, emocionales y cognitivos, con un alto grado de solapamiento entre ellos, pero ni la incidencia de estos síntomas ni su carga relativa a lo largo del período de recuperación han sido bien descriptas en niños. Aquí los autores muestran que aunque la mayoría de los niños inicialmente se presentan después de una conmoción cerebral con síntomas de dolor de cabeza, mareos y fatiga, a menudo desarrollan nuevos síntomas durante el periodo de recuperación, especialmente aquellos que tienen un componente emocional considerable.

 

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