Conferencia SIDA 2014 (Melbourne, Australia) | 23 JUL 14

Novedades en SIDA

Noticias de las conferencias y trabajos presentados.
INDICE:  1.  | 2. Más novedades


La conferencia rindió un homenaje a los fallecidos en el atentado al avión malayo en Ucrania.


¿Cuál es el progreso en la búsqueda de una cura del VIH?

La búsqueda de una cura para la infección por VIH constituye uno de los principales temas que ocupan la XX Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2014). En ella se ha debatido tanto sobre las diversas estrategias de tratamiento como sobre las opciones de investigación en el futuro.

Sin embargo, parece cada vez más claro que el inicio muy precoz de la terapia antiretroviral no permite alcanzar la cura de la infección.

A los investigadores se les ha puesto al día sobre los últimos detalles del caso de la denominada ‘niña de Mississippi’. Recientemente se descubrió que la niña tenía VIH capaz de replicarse después de haber mantenido una carga viral indetectable durante dos años sin necesidad de tomar terapia.

Sin embargo, los investigadores subrayan que se han extraído muchas lecciones valiosas de dicho caso, en especial la constatación de que se necesitan mejores pruebas para detectar la presencia del virus en el organismo, así como nuevas estrategias para eliminar los reservorios persistentes de células infectadas por el VIH.

También se informaron de los resultados del uso de un fármaco anticancerígeno como parte de una estrategia de tratamiento tipo “golpear y matar” (consistente en la estimulación de las células latentes infectadas, que posteriormente se eliminan con terapia antirretroviral).

Un equipo de médicos de Dinamarca describió los resultados del tratamiento de seis personas (que habían tomado terapia antiretroviral durante mucho tiempo) con el fármaco romidepsina, empleado en quimioterapia. Este medicamento estimula las células durmientes incluyendo las infectadas por VIH, para que salgan de su estado de letargo.

La estrategia parece haber tenido un éxito parcial, aunque el equipo de investigadores no cree que el tratamiento tuviera un impacto significativo sobre el tamaño del reservorio viral. Sin embargo, el Profesor Steven Deeks afirmó que el estudio demostró que era posible localizar los reservorios ocultos y hacerlos activos de nuevo. Según sus declaraciones en una conferencia de prensa: “Se trata del avance más importante de este encuentro y tendrá un gran impacto en el futuro”.

No obstante, parece que ni el inicio muy temprano del tratamiento antirretroviral ni la estimulación de las células durmientes permiten alcanzar una ‘cura funcional’, es decir el control del VIH sin necesidad de tomar terapia antirretroviral.

En la conferencia también se informó de otras dos estrategias de curación. Un equipo de investigación australiano introdujo genes artificiales en células humanas para que generaran inhibidores de la entrada antivirales. Como consecuencia, las células fueron menos propensas a infectarse por el VIH. Otro equipo de investigación australiano introdujo fragmentos de genes artificiales para mantener las células con infección latente en un estado protegido que resistió una fuerte estimulación inmunitaria. Este enfoque podría ayudar a mantener el reservorio viral bajo control sin necesidad de tomar fármacos antirretrovirales.

¿Hacia dónde vamos ahora?

Un experto ha predicho que la investigación de la cura se centrará en el desarrollo de vacunas terapéuticas o terapias de base inmunitaria.


Tratamiento de la hepatitis C en personas coinfectadas por VIH

Jean-Michel Molina, en la presentación de los resultados del ensayo PHOTON-2.

Sofosbuvir/ribavirina

Un tratamiento combinado oral frente al virus de la hepatitis C (VHC) compuesto por sofosbuvir (Sovaldi) y ribavirina alcanzó una tasa de curación del 84-89% en personas coinfectadas por VIH. El tratamiento se prolongó durante 24 semanas. Un equipo de investigadores del estudio PHOTON-2 informó de las tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) doce semanas después de completar la terapia.

El estudio contó con la participación de 247 personas con VIH y tenían una infección crónica por VHC (genotipos 1 [41%], 2 [9%], 3 [39%], 4 [11%]). La mayor parte de los participantes (80%) nunca habían tomado terapia contra el VHC con anterioridad y el 20% sufría cirrosis hepática.

El tratamiento consistió en la toma de 400mg, una vez al día, de sofosbuvir (un inhibidor de la polimerasa del VHC) junto con una dosis de ribavirina ajustada al peso corporal. Casi todos los participantes fueron tratados durante 24 semanas.

Las tasas de RVS doce semanas después de terminar el tratamiento oscilaron entre el 89% (genotipo 3) y el 84% (genotipo 4). La tasa general de RVS entre los participantes con genotipo 1 fue del 85%.

La combinación resultó segura y bien tolerada. Los efectos secundarios más habituales fueron fatiga, insomnio, dolor de cabeza, náuseas y diarrea.

Los resultados del estudio PHOTON-1 se hicieron públicos de forma separada. En dicho ensayo participaron también personas con VIH coinfectadas por hepatitis C crónica. Más de la mitad de los participantes tenían el genotipo 1 del VHC. La tasa general de RVS doce semanas después de completar la terapia fue del 76%.

Las tasas de respuesta observadas en estos estudios resultan impresionantes cuando se comparan con las registradas con interferón pegilado y ribavirina. Sin embargo, otras combinaciones orales han alcanzado tasas de curación del 90-100% en personas coinfectadas. Una posible ventaja de la combinación de sofosbuvir con ribavirina es que este último fármaco es genérico, lo que reduce los costes de tratamiento.

3D para el genotipo 1

Un tratamiento combinado oral frente al virus de la hepatitis C (VHC) alcanzó una tasa de curación del 94% en personas coinfectadas por VIH y VHC de genotipo 1.

El estudio TURQUOISE-I evaluó la seguridad y eficacia de la combinación 3D del laboratorio Abbvie (compuesta por el inhibidor de la proteasa del VHC ABT-450 potenciado por una dosis de 100mg de ritonavir y el inhibidor del complejo de replicación NS5A ombitasvir [anteriormente ABT-267]) en una formulación a dosis fijas de una toma diaria administrada con el inhibidor de la polimerasa del VHC no análogo del nucleósido dasabuvir (ABT-333), de dos tomas diarias, y 1.000-1.200mg al día de ribavirina, en función del peso.

La mayor parte de los participantes en el estudio tenían el genotipo 1a del VHC, más difícil de tratar, y el 67% era la primera vez que tomaba una terapia contra la hepatitis C.

Los participantes fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir el tratamiento durante 12 o 24 semanas.

La tasa de RVS doce semanas después de completar la terapia fue del 94% en el brazo que recibió tratamiento durante doce semanas. Los resultados preliminares de los participantes que completaron las 24 semanas de terapia evidenciaron que el 95% presentaba una respuesta virológica sostenida a la semana doce.

Ninguna de las personas participantes experimentó efectos secundarios de gravedad ni tuvo que interrumpir el tratamiento de forma prematura por culpa de acontecimientos adversos. Los efectos secundarios más habituales fueron de leves a moderados y consistieron en fatiga, náuseas y dolor de cabeza.


Circuncisión

La circuncisión médica reduce el riesgo de adquirir el VIH en hombres. Los países del África subsahariana donde la circuncisión es una práctica menos frecuente están promoviendo esta intervención entre hombres y adolescentes como medida para reducir el riesgo de infección por VIH. Hasta la fecha, sólo dos países (Kenia y Etiopía) han alcanzado más del 50% de su objetivo de hombres circuncidados y sólo otros tres (Sudáfrica, Tanzania y Suazilandia) han alcanzado una tasa de circuncisión del 20-26%.

Los hombres de mayor edad son menos propensos a someterse a la circuncisión, posiblemente debido a que no pueden permitirse el abandonar el trabajo para acudir a una clínica. Un estudio de distribución aleatoria en el que se probó una estrategia en la que se ofrecían vales de comida y transporte por un valor equivalente al de tres días de paga a hombres de entre 25 y 49 años, puso de manifiesto que los hombres de Kenia a los que se les ofrecieron los vales más cuantiosos fueron de 4 a 6 veces más propensos a acudir a la circuncisión. La estrategia podría demostrar ser un ahorro, afirmó el investigador Kawango Agot, y el gobierno de Kenia está examinando cómo podría ampliarse para promocionar la circuncisión a escala nacional.

Nuevos estudios presentados en la conferencia AIDS 2014 evidencian que los hombres que viven con VIH y fueron circuncidados durante un ensayo de profilaxis preexposición (PPrE) presentaban una incidencia de sífilis significativamente menor. También se observó lo mismo en las parejas femeninas de los hombres circuncidados. Sin embargo, la incidencia de sífilis no se vio reducida de forma significativa en el caso de los hombres sin VIH.

Un nuevo estudio sobre la implementación de la circuncisión médica en el África subsahariana que también se presentó en la conferencia no encontró ninguna prueba concluyente de que la circuncisión estuviera relacionada con cambios en el comportamiento sexual que pudieran aumentar el riesgo de adquirir el VIH (lo que se denomina ‘compensación de riesgo’).


PPrE: Un estudio pone de relieve la importancia de la adherencia

La eficacia de la profilaxis preexposición (PPrE) depende en gran medida del grado de adherencia, según muestran los resultados de una extensión del estudio iPrEx.

La extensión abierta del estudio iPrEx comparó las tasas de infección entre las personas que tomaban la profilaxis y las que decidieron no hacerlo. El estudio abierto se diseñó para determinar la eficacia de la PPrE cuando los participantes eran conscientes de que la estaban tomando.

El estudio contó con la participación de un total de 1.225 hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) y mujeres transexuales de las cuales 847 tomaban PPrE.

Se realizó el seguimiento de los participantes durante 72 semanas. En general la toma de PPrE redujo a la mitad el riesgo de adquirir el VIH.

Sin embargo, la eficacia del tratamiento estuvo relacionada con el nivel de adherencia.

La profilaxis no tuvo ningún impacto sobre el riesgo de infección de aquellas personas que tomaron menos de dos dosis semanales. En el caso de las que tomaron de 2 a 3 dosis a la semana, el tratamiento redujo el riesgo de infección por VIH en un 84%. No se registraron casos de infección por el virus en el subgrupo de personas que tomaron cuatro o más dosis semanales. No obstante, sólo la tercera parte de las personas consiguió alcanzar ese nivel de adherencia.

La adherencia estuvo muy relacionada con la edad: los participantes que estaban en la treintena y cuarentena fueron de 2 a 3 veces más propensos a tener niveles en sangre detectables de los fármacos empleados en la PPrE que los participantes de menor edad.

El equipo de investigadores también determinó que, a los tres meses, sólo el 39% de los participantes en situación de alto riesgo de infección por VIH al comienzo del estudio estaban tomando una cantidad suficiente de dosis de profilaxis como para protegerse frente al VIH.

En general, los resultados evidenciaron que la profilaxis preexposición puede reducir de forma significativa el riesgo de infección por VIH en las personas en situación de alto riesgo de adquirir el virus. Sin embargo, el nivel de adherencia es fundamental para la eficacia de esta intervención y el estudio evidencia que algunas personas con un riesgo notable de adquirir el VIH no están lo suficientemente motivadas como para tomar la profilaxis de forma constante.

En la conferencia también se presentó un estudio realizado en Francia y Quebec (Canadá) sobre el uso de PPrE intermitente en hombres gais, y demostró que aproximadamente entre el 75 y el 80% de los participantes habían tomado la profilaxis en la última ocasión en que habían practicado sexo. Los resultados proceden del estudio IPERGAY, en el que se prueba la eficacia de la toma de una dosis de profilaxis PPrE exposición el día antes de practicar sexo y de nuevo 24 y 48 horas después. Esta estrategia está diseñada para ahorrar dinero y reducir el tiempo que se toma la profilaxis de forma innecesaria. La dosificación intermitente en torno al momento del coito puede resultar ser más manejable para algunas personas, aunque se desconoce su eficacia preventiva. El estudio informará de la eficacia de la PPrE intermitente a finales del año 2016.

En una nueva directriz publicada este mes, la Organización Mundial de la Salud recomienda que la profilaxis preexposición se ofrezca como opción preventiva adicional a todos los hombres sin VIH que practican sexo con otros hombres y que se encuentren en situación de alto riesgo de adquirir el virus. La recomendación hace hincapié en que la PPrE debería proporcionarse como parte de “un paquete preventivo integral” en el que se incluirían también preservativos y lubricantes, el cribado y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, la realización de pruebas y counselling del VIH, así como intervenciones de reducción de daños. También debería ofrecerse esta profilaxis a las personas sin VIH que tienen una pareja serodiscordante como medida preventiva adicional.


Tasas de mortalidad del sida en adolescentes

Las tasas de mortalidad relacionadas con el sida están aumentando entre la población adolescente (en la franja de los 15 a 19 años de edad), especialmente en el caso de los varones, según los datos presentados en la Conferencia Internacional del Sida.

El aumento del acceso a la terapia antirretroviral ha venido acompañado por descensos en las tasas de morbimortalidad relacionada con el VIH. Sin embargo, un análisis de los datos procedentes del África subsahariana demuestra que aunque los resultados están mejorando tanto en pacientes jóvenes como en los de más edad, las tasas de mortalidad realmente se están incrementando en la franja de los 15 a 19 años.

Durante el periodo de 2005 a 2012 las muertes relacionadas con sida aumentaron en un 50% entre la población adolescente. Los chicos registraron un riesgo de mortalidad especialmente elevado. En la región subsahariana fueron dos veces más propensos a morir en comparación con las chicas y en Sudáfrica, su riesgo de fallecer fue tres veces superior.

Estos sombríos resultados ponen de relieve lo difícil que resulta la transición desde la atención pediátrica a los servicios de atención del VIH para adultos. Los datos también dejan patente que los programas para combatir el VIH y el sida deberían priorizar las necesidades de los adolescentes.

Combatir la pobreza, reducir el riesgo de VIH en adolescentes

Un estudio realizado en Sudáfrica ha demostrado que la aplicación de una gama de intervenciones, entre las que se cuentan las becas económicas, comedor escolar gratuito y el apoyo psicosocial, pueden reducir a la mitad las conductas de riesgo de adquirir el VIH en chicos y chicas adolescentes.

En estudios anteriores se había demostrado que la pobreza está relacionada con un mayor riesgo de infección por VIH en chicos y chicas adolescentes.

Un equipo de investigadores de la universidad de Oxford decidió comprobar si las intervenciones para abordar esta pobreza venían acompañadas de reducciones de las conductas de riesgo de infección por VIH.

Para ello, se diseñó un estudio que contó con la participación de 3.515 chicos y chicas de entre 10 y 18 años de edad. La prevalencia de VIH en las áreas en las que se llevó a cabo el estudio fue muy elevada (en torno al 30%).

Se recopiló información sobre conductas de riesgo de infección por VIH como relaciones sexuales sin protección, sexo a cambio de contrapartidas, relaciones sexuales con parejas de mayor edad, sexo con numerosas parejas, embarazo adolescente y relaciones sexuales mientras se consumen drogas. El equipo de investigadores también determinó la exposición a las medidas de protección social como becas económicas, comedores y transportes escolares gratuitos y servicios de apoyo psicosocial.

La combinación de las becas económicas con otras formas de apoyo redujo el riesgo de infección por VIH aproximadamente a la mitad tanto en chicos como chicas adolescentes.

En consecuencia, el equipo de investigadores considera que el acceso de esta población a “dinero más atención” (“cash plus care” en inglés) puede constituir una estrategia eficaz y “realista” en la prevención del VIH en el África subsahariana.


Inversión en servicios de reducción de daños dirigidos a personas usuarias de drogas inyectables

Informe sobre la crisis de financiación de las estrategias de reducción de daños.

La inversión internacional en la estrategia de reducción de daños para personas usuarias de drogas inyectables (UDI) resulta lamentablemente insuficiente, según se pudo oír en la conferencia de Melbourne.

En el encuentro se afirmó que los donantes apenas aportan el 7% del total necesario para financiar los programas de reducción de daños dirigidos a una población muy vulnerable frente a la infección por VIH y las hepatitis víricas.

Un sondeo internacional reveló que, en 2010, se gastaron 160 millones de dólares en programas de reducción de daños, apenas un pequeño porcentaje de los 2.300 millones necesarios para proporcionar una adecuada cobertura de dichos servicios.

Entre los componentes fundamentales de los servicios de reducción de daños para la población UDI se incluyen los programas de intercambios de jeringuillas y agujas, la terapia de sustitución de opiáceos, la realización de pruebas y counselling del VIH, el tratamiento antirretroviral, la provisión de preservativos o el diagnóstico y tratamiento de ITS, hepatitis víricas y tuberculosis.

Sin embargo, 71 países no disponen de programas de intercambios de agujas y jeringuillas y 81 no ofrecen terapia de sustitución de opiáceos.

Incluso existen pruebas de que el compromiso de los donantes en la financiación de los programas de reducción de daños dirigidos a personas usuarias de drogas inyectables ha estado retrocediendo desde el año 2010.

El Comisionado Mundial para la Droga, sir Richard Branson, declaró que se estaba gastando demasiado dinero en encarcelar a los usuarios de drogas inyectables y que esos recursos estarían mucho mejor empleados en educación y tratamientos.

En la conferencia se hizo un llamamiento para que el dinero destinado a las estrategias de reducción de daños aumente hasta llegar al 10% de la cantidad dedicada al control de drogas para el año 2016.


El counselling sobre VIH a parejas puede mejorar la eficacia del tratamiento como prevención
Couples HIV Counseling and Testing Intervention and Training, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC).

Un estudio realizado en Zambia ha revelado que la realización de counselling y pruebas del VIH voluntarios a parejas puede reducir las tasas de incidencia de esta infección dentro de las relaciones.

La realización voluntaria de counselling y pruebas del VIH implica que a los dos miembros de la pareja se les ofrece un asesoramiento experto juntos cuando valoran la posibilidad de someterse a una prueba del VIH, se le realiza la prueba a los dos juntos y se les realiza un counselling juntos después de la prueba.

Se estima que se han ofrecido estos servicios a unas 150.000 parejas en Lusaka, Zambia.

Los datos presentados en la conferencia evidenciaron que esta estrategia consiguió reducir la incidencia del VIH en las parejas y que la eficacia del tratamiento como prevención se vio aumentada en el caso de las parejas a las que se les ofreció dicho servicio.

Además la realización de pruebas y counselling del VIH voluntarios resultó ser una estrategia coste-efectiva.

“El counselling a las parejas debería constituir una prioridad en las clínicas del VIH en África”, afirman los autores del estudio. “Nuestra investigación evidenció que esta intervención aumentó en gran medida la eficacia de la prevención, así como la relación coste-efectividad del tratamiento antirretroviral”.


La estrategia de ‘realizar la prueba del VIH a todo el mundo’ resulta muy aceptable en la zona rural de Sudáfrica

El investigador principal Francois Dabis en la conferencia AIDS 2014. Foto: Gus Cairns (aidsmap.com).

Un estudio en el que se ofreció la prueba y el tratamiento del VIH a todas las personas que vivieran en los distritos rurales del norte de la provincia sudafricana de KwaZulu-Natal ha descubierto que la realización de la prueba en el hogar por parte de un counsellor desplazado resultó una estrategia muy aceptable para la población local, aunque las personas que dieron positivo al VIH tardaron más tiempo del esperado en iniciar el tratamiento.

El ensayo ANRS 12249 es uno de los varios que se están llevando a cabo en el África meridional para poner a prueba la hipótesis de que los programas de ‘diagnosticar y tratar de manera universal’ pueden, por sí mismos, reducir la incidencia de VIH lo suficiente como para poner fin a la epidemia.

El estudio piloto comprobó que el 82% de las personas aceptaron someterse a una prueba de detección del VIH en el hogar, un porcentaje similar al grado de aceptación observado en otros estudios llevados a cabo en diversas partes de África. No obstante, el número de personas que acudieron a la clínica del VIH e iniciaron el tratamiento fue algo inferior al esperado. Aproximadamente la mitad de las personas que dieron positivo en la prueba habían empezado a tomar la terapia antirretroviral antes de un año. Sin embargo, cuando las personas fueron derivadas a la atención médica hubo más posibilidades de que iniciaran el tratamiento: hasta el 85% de las personas empezó a tomar la terapia antes de un año en este caso.

Estos resultados sugieren que los mecanismos para incluir a las personas en los servicios de atención constituirán un elemento importante para el éxito de las estrategias de “diagnosticar y tratar” en el escalado de los servicios de tratamiento y prevención del VIH.


La criminalización de las relaciones sexuales entre hombres atenta contra la salud pública

Ifeanyi Orazulike, del Centro Internacional para la Defensa de los Derechos a la Salud, en su intervención en AIDS 2014.

Un sondeo mundial realizado a través de internet en el que participaron 4.000 hombres que practican sexo con otros hombres (HSH) reveló que uno de cada doce había sido detenido o condenado por mantener conductas homosexuales y que los hombres criminalizados tenían un peor acceso a los servicios sanitarios.

El sondeo fue realizado en el año 2012 y descubrió que el 24% de los participantes del África subsahariana habían sido arrestados o condenados debido a su sexualidad.

Los hombres arrestados o condenados fueron menos propensos que otros hombres a tener acceso a preservativos, pruebas y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS), pruebas del VIH, atención médica y servicios de salud mental.

En el caso de los hombres con VIH, el hecho de haber sido arrestados o detenidos estuvo relacionado con unas peores tasas de acceso a la terapia antirretroviral.

A principios del año 2014, Nigeria aprobó una dura la legislación contra la homosexualidad. En la conferencia se explicó que estas leyes ya estaban teniendo un impacto negativo sobre la inscripción en un estudio para examinar la salud y conductas de los hombres que practican sexo con otros hombres y también se contó que algunos trabajadores sociales en el ámbito del VIH habían sido detenidos.

Una declaración de la Organización Mundial de la Salud hecha pública en la conferencia afirmó que la protección de los derechos humanos constituye un requisito fundamental para el control de la epidemia de VIH. En dicha declaración se recomienda que:

  • Los países trabajen para implementar y aplicar leyes contra la discriminación.
  • Los servicios sanitarios estén disponibles, accesibles y aceptables para la población HSH.
  • La violencia dirigida contra el colectivo de HSH sea abordada y prevenida y que se implementen programas de empoderamiento comunitario.

Pobres tasas de cumplimiento de la profilaxis postexposición (PPE)

Pérdidas en la cascada de la PPE. Diagrama procedente del póster realizado por Nathan Ford (TUPE153).

Sólo en torno a la mitad de las personas que inician un ciclo de profilaxis postexposición (PPE) contra el VIH completan el tratamiento, según ha revelado un metaanálisis de 97 estudios distintos en el que participaron más de 21.000 personas.

La PPE consiste en un ciclo de tratamiento de 28 días de duración con dos o más fármacos antirretrovirales que toman las personas sin VIH después de una posible exposición al virus.

El equipo de investigadores decidió comprobar qué proporción de personas a las que se les prescribió esta intervención completaban realmente el tratamiento.

Los autores descubrieron unas pérdidas significativas a lo largo de la cascada de tratamiento de la PPE.

  • El 14% de las personas valoradas como elegibles para recibir está profilaxis no iniciaron la terapia.
  • El 57% de las personas que iniciaron la PPE completaron el tratamiento.
  • De las personas que completaron el ciclo de profilaxis postexposición, el 31% no acudió a las visitas de seguimiento en las que estaba previsto la realización de pruebas del VIH.
  • Las tasas de cumplimiento fueron especialmente malas en el caso de las trabajadoras sexuales y de las personas que habían accedido a la PPE después de una agresión sexual.
 

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