Una guía racional de estudio y tratamiento | 28 JUL 14

Dolor lumbar en atención primaria

Uno de los motivos más frecuentes de consulta, ¿cómo evitar estudios innecesarios y peligrosos, hallazgos irrelevantes y tratamientos fútiles?
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Autor/a: Richard A Deyo, Jeffrey G Jarvik, Roger Chou Fuente: BMJ 2014;349:g4266 Low back pain in primary care
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Puntos clave

  • Los estudios de imágenes de la columna lumbar en los pacientes de bajo riesgo pueden ser usados en exceso debido a su bajo rendimiento de resultados útiles, conclusiones engañosas y a la falta de beneficio probada para sus resultados.
     
  • Una radiografía (con o sin velocidad de sedimentación de eritrocitos) es a menudo una prueba inicial apropiada ante la sospecha de cáncer, fractura o espóndilo-artropatía inflamatoria.
     
  • La resonancia magnética nuclear (RMN) es apropiada para pacientes con importantes déficits neurológicos. También es adecuada para aquellos con un cuadro clínico de ciática o de estenosis que no mejoran con un ensayo terapéutico y que sean potenciales candidatos para la cirugía o para los esteroides epidurales.
     
  • Los antecedentes de cáncer, el uso de drogas inyectables, los traumatismos graves, o el uso prolongado con corticoides son importantes "banderas rojas" (signos de alarma) para realizar estudios de imagen; otras señales de alerta individuales tienen cocientes de probabilidad débiles y el cuadro clínico completo debería guiar la solicitud de las imágenes lumbares.

Viñeta clínica: Una mujer de 71 años con antecedentes de enfermedad pulmonar relacionada con el tabaquismo y uso frecuente de corticosteroides se presentó a la consulta con dolor lumbar agudo severo. El dolor comenzó ayer después de que mudó de muebles en su apartamento, se localiza en el centro de la región lumbar superior sin radiación a las piernas, y empeora con el movimiento. En el examen tiene dolor a la palpación sobre la columna lumbar superior.

¿Cuál debería ser la siguiente investigación?

Muchos observadores argumentan que los estudios por imágenes de la columna lumbar son usados en exceso en los países desarrollados debido al bajo rendimiento de resultados clínicamente útiles, una alta proporción de resultados engañosos, la exposición a la radiación (especialmente en las gónadas), y los altos costos. Este es un motivo de especial preocupación en los Estados Unidos, donde la capacidad de realizar estudios de imagen es alta, y los especialistas en columna comúnmente tienen sus propias instalaciones de diagnóstico por imágenes.

Estas preocupaciones son válidas, a pesar del amplio diagnóstico diferencial de dolor de espalda, que incluye no sólo los cambios degenerativos, la deformidad, fractura, y enfermedades sistémicas subyacentes, como neoplasia, infección o espondilitis anquilosante. Aunque el cáncer metastásico podría ser la más común de estas enfermedades sistémicas, su prevalencia en pacientes de atención primaria con dolor de espalda es menos del 1% 1

En ausencia de síntomas neurológicos, la principal razón para considerar la realización de imágenes lumbares precoces es identificar una enfermedad sistémica subyacente grave o fracturas. Afortunadamente, estos casos son raros, aunque su prevalencia varía con la edad, el sexo y la presentación clínica.

En el caso que aquí se presenta, la edad del paciente, el sexo, el tabaquismo y el uso de corticosteroides hacen que se configure una situación de alto riesgo de una fractura por compresión vertebral osteoporótica.1 El inicio agudo, la naturaleza localizada y las molestias con el movimiento son consistentes con el diagnóstico de fractura.

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda "la consideración de la RMN", cuando existe una sospecha de fractura.2 Las directrices del American College of Physicians recomiendan una radiografía simple para los pacientes con factores de riesgo de fractura por compresión vertebral, pero sólo después de un ensayo terapéutico.

En este caso, debido a los múltiples factores de riesgo de fractura, una solución de compromiso sería la radiografía temprana, lo que podría confirmar el diagnóstico, el tratamiento oportuno y adecuado para reducir el riesgo de futuras fracturas, y plantear la posibilidad de tratamiento con calcitonina para el dolor agudo.4 La radiografía confirmó el diagnóstico de fractura por compresión.


Imágenes ante síntomas neurológicos

La presencia de síntomas neurológicos graves, como la retención urinaria, la anestesia en silla de montar o déficits motores severos o progresivos plantearía la posibilidad de herniación masiva de discos, tumor, o un fragmento de fractura desplazada que causa el síndrome de cauda equina o compresión de la médula.

Las directrices en el Reino Unido y los EE.UU. sugieren que estos hallazgos raros son indicaciones para la realización de imágenes de sección transversal avanzadas: resonancia magnética nuclear (RMN) si está disponible o la tomografía computada (TAC), donde es no se cuenta con ella.2 3 5

Los hallazgos neurológicos menores son más comunes. Una hernia de disco que causa una radiculopatía puede dar lugar a síntomas de ciática, limitación de la elevación de la pierna recta, falta una reflejos tendinosos profundos, o debilidad leve del pie en dorsiflexión o flexión plantar. La estenosis espinal se sospecharía en un adulto mayor con dolor irradiado en las piernas o pseudoclaudicación.

En estas circunstancias, las directrices de la American College of Physicians recomiendan una prueba de un mes de tratamiento antes de exponer al enfermo a estudios de imagen porque la mayoría de los pacientes con dolor de espalda agudo y radiculopatía mejoran sustancialmente en ese intervalo sin intervenciones invasivas ni de imagen que no alterarían el manejo inicial. 5 6

Si los pacientes no han mejorado después de un mes, y las intervenciones como la cirugía o las inyecciones epidurales de esteroides se consideran como una posibilidad, están indicados los estudios avanzados de imagen. Las directrices NICE no refieren a estudios de imágenes a estos hallazgos neurológicos más leves.


Riesgos de los estudios de imagen innecesarios

Los médicos y los pacientes por igual pueden imaginar que nada de malo puede ocurrir en una prueba de imagen no invasiva. En el caso de la realización de imágenes de la columna vertebral, sin embargo, hay un riesgo sustancial de descubrir hallazgos irrelevantes y engañosos. Por ejemplo, en un estudio de imágenes por resonancia magnética de 98 voluntarios sin dolor (42 años edad media), sólo el 36% tenía discos normales en todos los niveles. Más de la mitad tenía una hernia de disco, y el 27% tienen un disco sobresaliente. Las fisuras anulares se encontraron en el 14% y la artropatía facetaria en el 8%. 7

Un estudio prospectivo de 200 personas que inicialmente no tenían dolor de espalda mostró que las anomalías en los estudios de diagnóstico por imágenes a menudo precedían el desarrollo de dolor de espalda. Entre el 25% que desarrolló dolor de espalda durante cinco años, la mayoría de los hallazgos de la RMN se mantuvieron sin cambios o incluso mejoraron.8  La radiografía simple y la tomografía computada muestran de manera similar "anormalidades" frecuentes en individuos sin dolor.

Tanto los estudios aleatorios9 como en estudios observacionales10 sugieren que estos hallazgos pueden conducir a más cirugía y a un tratamiento más agresivo sin mejoras en los resultados del paciente. En los estudios de las variaciones geográficas en la atención, las tasas de cirugía de la columna son más altas donde las tasas de RMN son mayores.11

Conocer la existencia de una anomalía en las imágenes podría tener efectos adversos en la auto percepción y en el comportamiento de los pacientes. En un estudio aleatorizado, los pacientes de bajo riesgo que se sometieron a una radiografía lumbar simple informaron peor dolor y peor salud general durante el seguimiento que los que no tenían esas imágenes. También pidieron más cuidado médico.12

De modo similar, en un estudio de resonancia magnética lumbar, los pacientes fueron aleatorizados para recibir el informe o no. Aunque los resultados clínicos fueron los mismos para los dos grupos, los que no recibieron los resultados reportaron mayores mejoras en la salud general13, de este modo, las imágenes de la médula en pacientes de bajo riesgo podrían disminuir la auto percepción de la salud y conducir a visitas innecesarias y a cirugía.

La exposición a la radiación es una preocupación para la radiografía simple y para la tomografía computada. A diferencia de la radiografía de tórax, las radiografías de la columna lumbar dan como resultado una irradiación sustancial de las gónadas, con un ligero aumento tanto de la mutagénesis como de la carcinogénesis. La tomografía computada ofrece una mayor exposición a la radiación que la radiografía.

En los EE.UU., se prevé una realización anual de 2,2 millones de exploraciones lumbares para dar lugar a un adicional de 1.200 futuros casos de cáncer.14 Debido a las preocupaciones reproductivas y al tiempo requerido para que el cáncer se desarrolle, los riesgos de radiación son más importantes en los más jóvenes que en los pacientes de mayor edad.

Impacto de los estudios de imagen en la evolución del paciente

La confirmación definitiva del valor de una prueba de diagnóstico es que mejora los resultados del paciente, presumiblemente por guiar un mejor tratamiento. Aunque los ensayos aleatorios de pruebas de diagnóstico son poco frecuentes, se identificaron seis ensayos aleatorios de algún tipo de estudio de imágenes de la columna lumbar en comparación con la atención habitual sin imágenes para pacientes de bajo riesgo.

En un análisis agrupado, el uso de imágenes no se asoció con ninguna ventaja en el alivio del dolor o en la recuperación funcional, ya sea en el corto plazo (<3 meses) o en el largo plazo (6 meses a un año) .15

Estrategias para la solicitud selectiva de imágenes lumbares

Dadas las limitaciones de los estudios de imagen de la médula, varias directrices han recomendado un uso altamente selectivo. La guía NICE recomienda la revisión clínica seriada del diagnóstico; sin radiografía para el dolor lumbar no específico; y examen de resonancia magnética nuclear (RMN) cuando se sospecha: neoplasia, infección, fractura, síndrome de la cola de caballo, o espondilitis anquilosante.2 El reto clínico es decidir cuándo la sospecha de estas condiciones es lo suficientemente alta como para justificar un estudio de imagen.

Algunos estudios y directrices han propuesto el uso de "banderas rojas" (signos de alarma) para guiar la solicitud selectiva de imágenes lumbares o para reducir al mínimo el uso de imágenes avanzadas. Las señales de advertencia son una historia clínica o hallazgos en la exploración física que sugieren un aumento de la probabilidad de una enfermedad subyacente sistémica, fractura o lesión o condiciones neurológicas que pueden influir en el tratamiento inicial. Típicamente, incluyen factores tales como: antecedentes de cáncer, historial de uso de drogas inyectables, edad avanzada (definida de varias maneras), trauma mayor, uso de corticosteroides y déficit neurológico grave o progresivo. Algunas listas incluyen una gama más amplia de los circunstancias tales como limitada elevación de la pierna recta, reflejos anormales, sensibilidad en la columna vertebral, pérdida de peso inexplicable, y otros.1

La prevalencia de los trastornos de la columna graves es baja y la sensibilidad y especificidad de la mayoría de las “banderas rojas” es modesta. 1 5 16 Como resultado, los estudios recientes han puesto de relieve el valor predictivo limitado de la mayoría de las banderas rojas y sugieren que la realización de imágenes con el presencia de cualquier bandera roja provocaría tasas innecesariamente altas de estudios.16

Por lo tanto, han sugerido que el uso de las imágenes debe ser guiado por el cuadro clínico completo y por la observación a través del tiempo, en lugar de mediante el uso acrítico de signos de alarma individuales.17 De hecho, el valor predictivo de las “banderas rojas” individuales varía considerablemente y la presencia de múltiples señales de alerta genera mayor valor predictivo.1 5

Por otra parte, los médicos a veces no evalúan los principales factores de riesgo que lo motiven a solicitar imágenes tempranas, tales como los antecedentes de cáncer o el consumo de drogas inyectables, por lo que una cierta guía parece apropiada.

Una estrategia de bajo costo para aumentar la sensibilidad y la especificidad de la evaluación clínica es el uso de un marcador inflamatorio, tal como la velocidad de sedimentación globular (VSG), que a menudo es mayor en los pacientes con cáncer, infecciones, o espondilopatías inflamatorias. Este ha sido incorporado en las directrices de la American College of Physicians.2 Aunque la tasa de sedimentación de eritrocitos no es específica, su uso en este contexto, junto con la radiografía simple, se destina principalmente a ayudar a "descartar" una enfermedad sistémica subyacente sin recurrir a imágenes avanzadas.

Un análisis de costo-efectividad sugiere que una estrategia razonable es utilizar imágenes avanzadas sólo para pacientes con una “bandera roja” más una velocidad de sedimentación globular ≥ 50 mm / h, o un resultado positivo en la radiografía.18

Oportunidades adicionales para reducir la realización de imágenes innecesarias incluyen los esfuerzos para eliminar las pruebas repetidas con recordatorios de imagen reciente a través del uso de registros médicos electrónicos.

Otra estrategia consiste en alertar a los médicos de atención primaria sobre la importancia clínica dudosa de algunos hallazgos degenerativos en las imágenes señalando su alta prevalencia en individuos sin dolor. Un pequeño estudio observacional sugiere que la adición de un mensaje de este tipo en los informes de resonancia magnética nuclear de rutina podría reducir el uso de la posterior tests.19

Factores que promueven la realización innecesaria de estudios de imágenes

Muchos pacientes están ansiosos por obtener una explicación de sus síntomas y esperan las imágenes cuando tienen dolor de espalda. En algunos estudios, los pacientes reportan una mayor satisfacción con la atención por dolor de espalda si se llevan a cabo estudios de imagen que si no lo es, o si la imagen se realizan estudios de imagen más avanzados que cuando se realiza de una simple radiografía.9 12

Estudios de las compañías de seguros en los EE.UU. sugieren que los médicos ordenan antes los estudios de imagen más avanzada cuando tienen incentivos financieros basados en cuestionarios de satisfacción del paciente. Las estrategias de educación del paciente pueden mitigar el impacto de demorar las imágenes se demora o no realizarlas sobre la satisfacción del paciente.

Los incentivos económicos también son importantes cuando hay una alta capacidad de realización de imágenes y la remisión libre a las instalaciones propias para estudios de imágenes. Ambas son preocupaciones en los EE.UU., y la primera podría ser cada vez más importante en el Reino Unido si la comercialización del Servicio Nacional de Salud aumenta el acceso a imágenes avanzadas. Las imágenes avanzadas como la resonancia magnética nuclear ofrecen un margen relativamente alto de beneficio en los EE.UU..

Por último, los médicos a menudo se preocupan acerca de la responsabilidad legal en caso de que un diagnóstico grave como el cáncer o la infección se retrase.


Evolución

El cuadro clínico completo en este caso condujo a una radiografía temprana. Una fractura por compresión L1 de la paciente era evidente en la radiografía, tal como lo sugería la osteopenia. No hubo ninguna señal de enfermedad metastásica para sugerir una fractura patológica relacionada con la malignidad. La paciente fue tratada con analgésicos orales, y sus síntomas mejoraron sustancialmente a las seis semanas de seguimiento. En ese momento, se inició el tratamiento con bifosfonatos, con el objetivo de reducir el riesgo de una fractura mayor en el futuro.

 

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