La resolución del caso: Paciente de 64 años con calambres y oliguria

Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar
Universidad Nacional de Rosario
Unidades Académicas: Dirección de Centros de Salud de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario.

Autores: Abel Stettler, Sandra Rolón y Jennifer Zorza
Revisión del texto: María Margarita Alonso y Lucas F. de Candia

* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Paciente: Lidia A, 64 años

Motivo de consulta: en fecha 24/01/14 Lidia consulta a su médica telefónicamente, por calambres, edemas y oliguria desde hace 5 días, que automedica con furosemida. También refiere empeoramiento de su dolor lumbar, del mismo tiempo de evolución, e ingesta de piroxicam para tratar el mismo. Debido a que a la paciente le resulta más cómodo por su situación laboral, su médica le pide que concurra a la guardia del hospital de referencia.

• Lugar de nacimiento: San Martín (BA).
   
• Antecedentes Familiares: madre y padre hipertensos (ambos fallecidos). Lidia se separó de su pareja hace 10 años; actualmente vive con una amiga y trabaja cuidando enfermos de 17 a 9 hs.
   
• Antecedentes Personales: artrosis cadera y columna tratada con AINES. HTA diagnosticada a los 39 años, tratamiento con Enalapril. Dislipemia diagnosticada a los 52 años, tratamiento con atorvastatina.  Sífilis de aproximadamente 10 años de evolución, tratamiento completo en diciembre de 2013 (la serología se realizó
  en 12/2012, pero fue entregado en 12/2013; refiere estar sin pareja desde hace 10 años). ASCUS 12/2012
   
• G6 P0 5 abortos provocados – 1 embarazo ectópico, ooforectomía– menopausia a los 54 años.
   
• Hábitos: tabaquismo 5 cigarrillos día desde los 25 años.

Examen físico al ingreso:

• FC 85 lpm,
• TA 160/100 mmHg,
• T° 36.5 °C, FR 16 rpm.
• Impresiona enferma.
• Vigil, globalmente orientada.

Cabeza y cuello: Normocéfala, sin lesiones en cuero cabelludo. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas.  Fosas nasales permeable, sin lesiones. Cuello cilíndrico, no se palpan tiroides ni adenomegalias.

Aparato respiratorio: diámetro AP tórax conservado. Sin lesiones a nivel de pared de tórax ni axilares. Buena mecánica respiratoria, murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados. CVC: pulso radial regular. R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no se auscultan soplos, R3 ni R4. Sin desplazamiento choque de punta. ABDOMEN: sin cicatrices. Plano, blando, depresible e indoloro, sin defensa, contractura ni dolor a la descompresión, RHA presentes, no se palpan visceromegalias. Puño percusión bilateral no dolorosa. Piel y TSC: sin lesiones. Miembros: tono y trofismo conservado, sin edemas periféricos. Sistema Nervioso: fuerza, motilidad y sensibilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos conservados.

Estudios complementarios:

•    Rx Tórax F 24/01/14: Horizontalización arcos costales, EIC conservados. ICT impresiona aumento. FDS libres. Hilios congestivos.

•    Rx cadera bilateral 26/01/14: signos de artrosis en ambas articulaciones coxofemorales.

•    Rx columna lumbar F y P 26/01/14: desviación hacia la derecha eje columna lumbar. Signos de artrosis.

•    ECG 27/01/14: ritmo sinusal regular, FC 60, eje -35 °. HBAI. P 0,06 PR 0,12 QRS 0,08 QT 0,40

•    Ecocardiograma 07/01/14: moderada dilatación AI (44 mm), leve aumento índice de masa de VI. Remodelado concéntrico. Buena motilidad segmentaria en reposo. FEy 65%. Disfunción diastólica tipo I.

•    Ecografía ginecológica 28/01/14: útero AVF, tamaño conservado. Mide 52 mm de longitud. Impresiona ligero aumento a nivel de cuello, a correlacionar con estudio directo. Miometrio heterogéneo sin lesiones. Endometrio impresiona lineal. Ovarios no se visualizan, sin signos de lesiones en su proyección. Douglas libre.

•    Ecografía ginecológica transvaginal 30/01/14: útero en anteversoflexión, tamaño conservado. DL 79 mm. Mioma heterogéneo posterior y heterogéneo que mide 42x39x31 mm. Endometrio 4 mm. Homogéneo, laminar. Ovarios sin alteraciones. Douglas libre.

•    Eco reno vesical 30/01/14: RD 108x54x52 mm, sin alteraciones. RI 105x44x43 mm. Vía excretora discretamente dilatada (22 mm aproximadamente). Imágenes ecogénicas de pequeño tamaño que mide 7,2 mm, pudiendo corresponder a arenilla. Vejiga paredes finas y lisas, contenido líquido homogéneo. Lito en fondo vesical de 17,3 mm, con la presencia de múltiples imágenes ecogénicas con signos de colesterolosis.