Síntesis de la Guía NICE | 14 JUL 14

Recomendaciones para la evaluación de los niños con cuadros febriles

En estas normativas actualizadas se presentan recomendaciones para el tratamiento de los pacientes pediátricos febriles, con especial énfasis en el reconocimiento de signos de alarma.
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Autor: National Institute for Health and Care Excellence NICE Clinical Guideline 2013

Introducción

Se presentan recomendaciones acerca del tratamiento de los niños con afecciones febriles, dirigidas a los profesionales de la salud. Se destaca la importancia de la posterior identificación del diagnóstico clínico subyacente, con tratamiento de acuerdo con las normativas locales o nacionales.

Los padres o cuidadores de los niños febriles acuden en primera instancia al médico generalista, al servicio de emergencias o incluso al farmacólogo. La experiencia y la capacitación de estos miembros del equipo de salud pueden ser variables, por lo que cada uno de ellos requiere la interpretación de estas recomendaciones en función del ámbito de su profesión.


Uso de termómetros

Se recomienda evitar la determinación sistemática de la temperatura rectal y oral en niños de hasta 5 años. Se propone la determinación de la temperatura axilar en los menores de 4 meses por medio de un termómetro electrónico; en los niños de entre 4 meses y 5 años puede optarse por esta técnica o bien por el termómetro timpánico infrarrojo o los termómetros químicos colorimétricos. En cambio, los termómetros químicos aplicables sobre la región frontal no se consideran confiables.

La percepción subjetiva de la fiebre por parte de los padres debe jerarquizarse como válida por parte de los profesionales de la salud.


Evaluación clínica

Es importante la identificación inmediata de aquellas circunstancias potencialmente mortales, entre las que sobresalen las afecciones de las vías aéreas, las alteraciones de la respiración, los cambios en la circulación o el nivel de conciencia. En la evaluación de los niños febriles se enfatiza en la pesquisa de signos de gravedad: alteraciones mucocutáneas (palidez, cianosis), reducción del nivel de conciencia, mal estado general, tendencia al sueño o estupor, llanto débil o continuo, taquipnea superior a 60 respiraciones/minuto, depresión torácica moderada o grave, reducción de la turgencia cutánea y abombamiento de la fontanela.

Como contrapartida, se postulan como elementos que sugieren una afección de bajo riesgo, la coloración normal de piel y las mucosas, la respuesta normal a las consignas, la capacidad de sonreír, el llanto normal o ausente y la presencia de humedad normal de las mucosas. En este sentido, se destaca que la cuantificación de la temperatura, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, así como la valoración del relleno capilar forman parte de la evaluación sistemática de los niños febriles.

Asimismo, se propone la determinación de la presión arterial cuando se dispone de los recursos apropiados, en caso de alteraciones de la frecuencia cardíaca o el relleno capilar. Se advierte que una temperatura superior a 38º C en un paciente de menos de 3 meses de vida debe considerarse un marcador de alto riesgo; una temperatura mayor de 39º C se define como marcador de riesgo al menos moderado en los pacientes de entre 3 y 6 meses de vida. En cambio, la duración de la fiebre no permite estimar la probabilidad de una enfermedad grave.

Con el fin de evaluar signos de deshidratación en los niños febriles se propone la evaluación del relleno capilar prolongado, cambios en la turgencia cutánea, la presencia de un patrón respiratorio alterado, la debilidad del pulso y la frialdad de las extremidades.


Manifestaciones específicas

También se advierte la importancia de sospechar enfermedad por meningococo en los niños febriles con exantema en quienes se asocien mal estado general, lesiones purpúricas de más de 2 mm de diámetro, relleno capilar prolongado y rigidez de nuca. Asimismo, se postula el diagnóstico presuntivo de meningitis bacteriana en presencia de fiebre relacionada con rigidez de nuca, abombamiento de la fontanela, deterioro del nivel de conciencia y estado epiléptico. Estas manifestaciones pueden no estar presentes en los lactantes con meningitis. Por otra parte, la encefalitis herpética constituye un diagnóstico diferencial de los niños febriles con signos neurológicos o convulsiones focales y deterioro del estado de conciencia.

En relación con la neumonía, debe sospecharse en niños febriles con taquipnea en función del grupo etario, aleteo nasal, retracción torácica, cianosis, reducción de la saturación arterial de oxígeno y alteraciones en la auscultación pulmonar. En otro orden, se destaca que la infección urinaria es un diagnóstico diferencial en los niños febriles menores de 3 meses; en los pacientes de mayor edad, puede sospecharse ante la aparición de vómitos, hiporexia, letargo, irritabilidad, dolor abdominal, disuria o poliaquiuria.

La enfermedad de Kawasaki representa un diagnóstico posible en los pacientes pediátricos con fiebre de más de 5 días de evolución, en quienes se comprueban al menos cuatro de cinco criterios: inyección conjuntival bilateral, alteraciones en las mucosas de la vía aérea superior, alteraciones en las extremidades, eritema polimorfo y adenopatías cervicales).


Enfoque por parte de profesionales no pediátricos

Para los profesionales de la salud no especializados en la atención de los pacientes pediátricos (médicos de atención primaria, especialistas en Medicina de Emergencias), el tratamiento del niño febril se inicia con la identificación de los signos y síntomas de gravedad y de las principales afecciones específicas. Aquellos pacientes con manifestaciones que sugieran una enfermedad potencialmente letal requieren la inmediata derivación para su evaluación de emergencia en el medio de transporte más adecuado. En presencia de signos de gravedad intermedia y sin diagnóstico etiológico se propone ofrecer a los padres o cuidadores información verbal y escrita de los síntomas de alarma, organizar el seguimiento en forma precisa y asegurar el acceso directo del paciente con otros profesionales, según se considere necesario.

En ese sentido, se recomienda el examen de orina en los pacientes pediátricos febriles, mientras que no se postula como necesaria la realización sistemática de una radiografía torácica en los niños con signos y síntomas de neumonía que no requieren hospitalización. Se enfatiza en evitar la prescripción de antibióticos en niños febriles sin foco aparente. Como contrapartida, se indica la administración de antibióticos por vía parenteral en forma temprana ante la sospecha de meningococcemia.

Enfoque por especialistas en pediatría


La estrategia inicial en los pacientes pediátricos febriles incluye la identificación de los signos y síntomas de gravedad, así como de las principales enfermedades específicas. En todos los niños menores de 3 meses se reconoce la importancia de cuantificar la temperatura y la frecuencia cardíaca y respiratoria; del mismo modo, en este grupo etario se propone determinar el hemograma y los niveles de proteína C-reactiva, así como efectuar hemocultivos y, eventualmente, coprocultivo en presencia de diarrea. Se recomienda llevar a cabo un sedimento urinario para la pesquisa de infección urinaria, mientras que la radiografía torácica se reserva sólo para el caso de que existan manifestaciones respiratorias.

En relación con la punción lumbar, se destaca que debe realizarse sin demoras cuando se considera indicada (lactantes febriles menores de un mes de vida y lactantes de 1 a 3 meses con mal estado general o con recuento de leucocitos inferior a 5 x 109 elementos/litro o mayor de 15 x 109 elementos/litro). Estos contextos se definen, además, como indicaciones de administración de antibióticos por vía parenteral (cefalosporinas de tercera generación en asociación con un fármaco activo contra listeriosis, como ampicilina o amoxicilina).

Por otra parte, en los pacientes pediátricos febriles mayores de 3 meses, sin foco aparente y con al menos un signo de alarma, se propone efectuar hemocultivos, hemograma, proteína C-reactiva y sedimento urinario, así como considerar eventualmente la realización de punción lumbar, radiografía de tórax y determinación de electrolitos séricos y gases en sangre. En los pacientes con signos intermedios de gravedad, se puede efectuar análisis de orina, hemograma, hemocultivos, cuantificación de proteína C-reactiva, punción lumbar (en menores de 1 año) y radiografía torácica, salvo que un pediatra experimentado considere que estas pruebas no son necesarias.


Observación y hospitalización

Los pacientes de al menos 3 meses de vida, con fiebre y sin foco aparente, pueden requerir un período de observación en el hospital como parte del proceso de distinción entre afecciones graves y enfermedades de menor magnitud. Tanto el descenso de la fiebre como la falta de disminución de la temperatura tras la indicación de antipiréticos no es un marcador confiable para diferenciar entre procesos graves o no graves.

La asociación de fiebre y shock debe ser enfocada por los especialistas en Pediatría o en Medicina de Emergencias mediante la reanimación con solución salina por vía intravenosa (20 ml/kg) con posterior control activo y eventual repetición del tratamiento. Además, la coexistencia de fiebre y shock, estupor o signos de meningococcemia constituyen indicaciones para la inmediata administración de antibióticos por vía intravenosa, así como se recomienda esta estrategia en niños febriles con deterioro del estado de conciencia.

Se consideran de elección las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) hasta disponer de resultados de cultivos; en los menores de 3 meses se asocia un antibiótico con actividad contra Listeria (amoxicilina, ampicilina). Se propone administrar aciclovir por vía intravenosa ante la sospecha de encefalitis herpética. Además, se utiliza oxigenoterapia en pacientes con shock, saturación arterial de oxígeno inferior al 92% o cuando se considere clínicamente indicada.

En términos de la posibilidad de hospitalización, se recomienda considerar tanto el estado clínico del paciente pediátrico febril como el contexto social y familiar, la presencia de otras enfermedades que afecten al niño o sus familiares y la ansiedad e intuición de los padres. Otras variables relevantes incluyen el contacto con individuos con infecciones graves, los viajes recientes a áreas tropicales o subtropicales, la mención de los padres y cuidadores de la necesidad de múltiples consultas como consecuencia de la afección en curso y la experiencia familiar previa de una enfermedad febril grave o mortal.

En este sentido, el shock, el estupor y la sospecha de meningococcemia se definen como indicaciones para la internación en la unidad de cuidados intensivos. La presunción de enfermedad grave por meningococo motiva la indicación de antibióticos por vía parenteral y la eventual consideración del uso de inotrópicos.


Antipiréticos

Los antipiréticos no constituyen herramientas preventivas contra las convulsiones febriles. Por otra parte, estos fármacos no se indican con el único objeto de reducir la temperatura, si bien pueden considerarse el paracetamol o el ibuprofeno como estrategias en los niños en quienes la fiebre genera molestias. Estos antipiréticos pueden intercambiarse si el paciente no es aliviado con su administración, pero no deben utilizarse de modo simultáneo.


Asesoramiento para el tratamiento domiciliario

Se recomienda a los padres o cuidadores de un niño febril la administración frecuente de líquidos, con preferencia por la leche materna en los lactantes. Se propone informar acerca del reconocimiento de signos de deshidratación (depresión de la fontanela, xerostomía, hundimiento de los globos oculares, ausencia de lágrimas, deterioro del estado general). Se indica, además, el control del niño durante la noche y evitar la concurrencia a guarderías o colegios durante el período febril, si bien se destaca que debe informarse a estas instituciones acerca de la afección.

Asimismo, se recomienda la realización de una nueva consulta ante la aparición de un eritema cutáneo, en caso de percibir deterioro general del paciente o mayor preocupación por parte de los padres o cuidadores, la prolongación de la fiebre por más de 5 días o si el niño experimenta una caída, entre otras circunstancias.

 

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