Queratitis por acanthamoeba, fúngica y bacteriana

La queratitis por acanthamoeba es una infección de la córnea poco frecuente y difícil de tratar, que puede provocar pérdida grave de visión. Varios estudios han identificado algunos factores de riesgo como uso de lentes de contacto, ortoqueratología, exposición a agua contaminada y algunas soluciones para lentes de contacto. A pesar de que la mayoría de las investigaciones sobre acanthamoeba se han realizado en países industrializados, también se presenta en países en desarrollo, generalmente en personas que no usan lentes de contacto.

Muchas veces se diagnostica mal la queratitis por acanthamoeba como queratitis herpética o fúngica, por lo que se trata erróneamente, obteniéndose  malos resultados. Los estudios de casos de queratitis por acanthamoeba han identificado varios signos clínicos importantes, tales como pseudodendritas, infiltrados perineurales y  anulares. Sin embargo, no se han publicado estudios que comparen  este tipo de queratitis, con la bacteriana y fúngica. Los signos clínicos pueden ser muy útiles para diferenciar las causas de queratitis infecciosas cuando no se pueden realizar análisis microbiológico como suele ser el caso en países en desarrollo. En el presente estudio comparamos factores de riesgo y signos clínicos de casos de queratitis por acanthamoeba, bacteriana y fúngica atendidos en una clínica de ojos para la tercera edad en el sur de la India, para tratar de mejorar la diferenciación entre los distintos tipos de queratitis.

Pacientes y métodos: Se estudiaron las historias clínicas de 115 pacientes del Hospital de ojos Aravind, Madurai, India, que según resultados de laboratorio padecieron distintos tipos de queratitis durante 2006-2011. Se compararon los factores de riesgo y características clínicas de los tres organismos mediante regresión logística.

Los pacientes que intervinieron en el presente estudio no utilizaban lentes de contacto. Al comparar la queratitis por acanthamoeba con la bacteriana o fúngica, esta ocurre con mayor frecuencia en pacientes más jóvenes y los síntomas duran más tiempo, suele presentar infiltrado anular y generalmente la patología se limita al epitelio.

Los infiltrados anulares fueron descriptos en los primeros informes de casos por acanthamoeba, encontrándose en al menos un tercio de los casos. Estos infiltrados también se han observado en úlceras corneales fúngicas y queratitis por pseudomonas. Notamos que, aunque los infiltrados anulares también ocurren en queratitis bacterianas y fúngicas, este signo es mucho más frecuente en la queratitis por acanthamoeba, es probable que esto se deba a que dichos infiltrados suceden en infecciones de mayor duración como en el grupo de acanthamoeba.

La edad promedio de los pacientes con queratitis por acanthamoeba en el presente estudio fue similar al de series anteriores, aunque la mayoría de los pacientes de los estudios previos eran usuarios de lentes de contacto, por lo cual se espera que sean más jóvenes. Una posible explicación sería que los pacientes mayores, padecen con mayor frecuencia patologías de la superficie ocular, que son factor de riesgo de úlceras bacterianas corneales y no de acanthamoeba.

En el presente estudio la queratitis por acanthamoeba estuvo asociada con cierta demora en el diagnóstico, comparada con queratitis bacteriana y fúngica.

Las lesiones satélite, comúnmente descriptas en casos de queratitis fúngica, también suceden en queratitis por acanthamoeba. En el presente estudio, los oftalmólogos observaron lesiones satélites en ambos tipos de queratitis con similar frecuencia. En cambio las lesiones multifocales, ocurrieron con mayor frecuencia en queratitis por acanthamoeba, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. De todas formas, este síntoma coincide con descripciones anteriores de infiltrados estromales multifocales en casos de queratitis por acanthamoeba, por lo que consideramos que la presencia de pequeños infiltrados discretos debe hacer sospechar que la queratitis sea por acanthamoeba.

No encontramos signos característicos que permitan diferenciar la queratitis fúngica de la bacteriana, salvo que los pacientes con queratitis bacteriana tienden a ser mayores.

Los presentes resultados destacan la importancia del análisis microbiológico para el diagnóstico de queratitis infecciosa. A pesar de que identificamos varias características que permiten discriminar la queratitis por acanthamoeba de la bacteriana o fúngica, la gran mayoría de las úlceras corneales que se ven en la práctica se atribuyen a bacterias u hongos. Es también importante, obtener pruebas microbiológicas antes de someter a un paciente a un tratamiento contra acanthamoeba, de larga duración y potencialmente tóxico.

A pesar del gran número de casos, una de las limitaciones del presente estudio es que fue realizado en el sur de la India con escasos usuarios de lentes de contacto, por lo cual no serviría para generalizar. Sin embargo, los resultados coinciden con los de países industrializados. Tampoco se incluyeron casos de queratitis herpética, por lo cual no podemos discriminar características ni comentar acerca de las diferencias.

En el presente estudio se identificaron factores de riesgo y características clínicas que pueden servir para diferenciar organismos etiológicos de queratitis. Lo que más debe hacer sospechar queratitis por acanthamoeba es que el paciente sea joven, con varias semanas de síntomas, pacientes con infiltrados anulares y que la patología se limite al epitelio. La forma certera de diagnosticar la queratitis infecciosa es mediante cultivo en laboratorio. No obstante, los resultados del presente estudio pueden servir para un diagnóstico temprano antes de conocer los resultados de laboratorio o en lugares en los que no es posible obtenerlos.

Conclusiones:
Los factores de riesgo y resultados del examen clínico pueden aportar información para distinguir queratitis por acanthamoeba de la bacteriana o fúngica, antes del análisis de laboratorio.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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