¿Reducen la prevalencia de cardiopatía coronaria en la comunidad? | 28 JUL 14

Detección de factores de riesgo seguida de consejo sobre el estilo de vida

El cribado sistemático de la población general para detectar el riesgo coronario seguido del asesoramiento sobre el estilo de vida no redujo la incidencia de cardiopatía isquémica en la población general.
Autor/a: Dres. : Torben Jørgensen, Rikke Kart Jacobsen, Ulla Toft, Mette Aadahl, Charlotte Glümer, Charlotta Pisinger BMJ 2014;348:g3617
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Estudio Inter99, Introducción 

La cardiopatía isquémica sigue siendo la causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las causas principales han sido bien conocidas durante décadas, el tabaquismo, el sedentarismo y la dieta poco saludable (estas dos últimas actuarían en parte a través del aumento de la presión arterial, la hipercolesterolemia, el sobrepeso y la diabetes tipo 2) pueden explicar la mayoría de los casos nuevos.

Los estudios de grupos de personas seleccionadas han mostrado que la modificación de esos factores de riesgo influye en el desarrollo de la cardiopatía isquémica, pero lo que es efectivo a nivel individual bajo circunstancias ideales puede no serlo a nivel poblacional.

Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados de intervenciones sobre múltiples factores de riesgo para prevenir la cardiopatía isquémica mostró que hubo un efecto escaso sobre los cambios en los factores del estilo de vida, las concentraciones de colesterol y la presión arterial─estos dos últimos, principalmente debido al tratamiento farmacológico utilizado─ pero ningún efecto significativo en la mortalidad a largo plazo por cardiopatía isquémica.

La calidad de los estudios varió considerablemente; muchos estudios eran antiguos, y pocos de ellos brindan suficiente detalle para replicar la intervención utilizada. A menudo, les falta un marco teórico para el asesoramiento sobre el estilo de vida, y en algunos estudios la intensidad y la duración de las intervenciones eran limitadas. Sobre todo, los factores de riesgo individuales solo fueron considerados sin evaluar el riesgo absoluto.

Por lo tanto, en muy pocos casos la intervención fue seguida de un programa de mantenimiento. Otros inconvenientes importantes fueron la posibilidad de que los efectos se trasladaran al grupo control, faltó el análisis de la intención de tratar debido a la pérdida de seguimiento, y no se informaron los casos no fatales.
 
Debido a estos defectos, en 1999 se inicio el estudio Inter99.  Las guías del momento recomendaban el puntaje de riesgo de Framingham como una medida apropiada del riesgo absoluto, que tiene en cuenta los principales factores de riesgo, pero el uso de los puntajes de riesgo existentes, extraños a la población danesa, había dado malos resultados por lo que fue necesario desarrollar un puntaje de riesgo para la población en la cual se va a aplicar.

Por lo tanto, los autores desarrollaron un puntaje de riesgo de Copenhague sobre la base de los datos de dos grandes estudios epidemiológicos en la zona de Copenhagen. Los riesgos relativos que se encuentran en el puntaje de riesgo de Copenhague fueron comparables a los hallazgos internacionales, pero la comparación con el puntaje de riesgo de Framingham confirmó que este último no podría ser utilizado en una población danesa.

Por otra parte, los puntajes de riesgo existentes tenían el inconveniente de estar basados exclusivamente en datos epidemiológicos, los cuales pueden no estimar correctamente el efecto del cambio de los factores de riesgo. Por lo tanto, los autores desarrollaron un programa informático de evaluación de riesgos (PRECARD) que combina el puntaje de riesgo de Copenhague con los datos de estudios clínicos aleatorizados y controlados. Este programa computarizado, que actualmente está registrado como HeartScore y es recomendado por la Sociedad Europea de Cardiología, no solo es un puntaje de riesgo basado en datos nacionales sino que también es una de las primeras herramientas educativas de salud computarizada del mundo.

Los autores lo desarrollaron como un enfoque pedagógico nuevo, para ser utilizado como una ayuda para explicar el riesgo a los participantes y adaptar una intervención personal para cada uno de ellos. Por otra lado, dicen:  “evitamos un efecto dominó en el grupo control utilizando un procedimiento de asignación al azar, por lo que las personas que formaron el grupo de control no fueron invitados para el cribado y no recibieron información sobre la intervención en curso.

La intensidad de la intervención fue elevada, representada por la detección seguida por el asesoramiento repetido sobre los cambios de comportamiento, a lo largo de 5 años. Se utilizaron teorías sobre cambios del comportamiento aceptadas y bien descritas. El plan de mantenimiento excedió los 5 años, y el seguimiento de fue casi completo (excepto en aquellos que abandonaron) para toda la población del estudio, a través de registros.

Después de 5 años de asesoramiento se observó un efecto significativo en el estilo de vida, con una reducción importante de la prevalencia del tabaquismo; los hábitos alimenticios mejoraron y la actividad física se hizo sostenida (entre los hombres), con una disminución de los episodios de embriaguez.

Por otra parte, según el informe de los mismos pacientes, hubo una mejoría significativa en la salud mental y una actividad física sostenida. Estos hallazgos indican que el asesoramiento promueve cambios beneficiosos a nivel individual, por lo menos durante un lapso limitado. Sin embargo, estos resultados no muestran si el cribado y el asesoramiento del estilo de vida reducen la cardiopatía isquémica en la población.

Aunque son parte de un ensayo clínico aleatorizado, los participantes representan un grupo seleccionado de personas que han elegido participar y que asistieron al seguimiento. Esto deja la duda sobre un posible efecto en la población general que no ha participado.

Desde una perspectiva de salud pública, dicen los autores, “nosotros necesitamos demostrar si la detección del riesgo cardiovascular y el asesoramiento individual conducen a una reducción en las enfermedades en cuestión, no solo en aquellos que participaron en la intervención sino también en la población del estudio como un todo. Este es uno de los principales criterios para la aplicación de un programa de cribado en la población general y es un requisito para los programas de detección del cáncer.”

El objetivo principal del estudio Inter99 fue  investigar si se puede conseguir la disminución de la incidencia de cardiopatía isquémica en una población general, cuando se le ofrece un cribado del riesgo de cardiopatía isquémica y el asesoramiento repetido sobre el estilo de vida repetidos. 

El resultado primario evaluado fue la incidencia de la cardiopatía isquémica.

Las mediciones de los resultados secundarios fueron el ictus, los eventos combinados (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, o ambos), y la mortalidad total. 

Resumen

Objetivo: Investigar el efecto del cribado sistemático de los factores de riesgo de cardiopatía isquémica seguido por el asesoramiento del estilo de vida repetidos, sobre el desarrollo a los 10 años de cardiopatía isquémica en la población.

Diseño:
ensayo aleatorizado controlado basado en la comunidad.

Contexto:
suburbios de Copenhague, Dinamarca.

Participantes: 59.616 personas de 30 a 60 años elegidos al azar, con diferentes proporciones aleatorias de edad y sexo. Los participantes fueron asignados a un grupo de intervención (n = 11.629) y un grupo de control (n = 47.987).

Intervención:
el grupo de intervención fue invitado a participar en el cribado para la evaluación del riesgo de cardiopatía isquémica y el asesoramiento sobre el estilo de vida, hasta 4 veces durante un período de 5 años. Todos los participantes con un estilo de vida poco saludable recibieron asesoramiento individualizado sobre su estilo de vida en todas las visitas (al inicio del estudio y luego en el primer y el tercer año).

Aquellos con un riesgo elevado de cardiopatía isquémica, de acuerdo con criterios predefinidos, recibieron 6 sesiones de asesoramiento grupal sobre el estilo de vida, abandono del cigarrillo y actividad física. Después de 5 años, todos fueron invitados a una sesión de asesoramiento final. Cuando fue necesario, los participantes fueron remitidos a su médico de cabecera para recibir tratamiento médico. El grupo de control no fue invitado a intervenir en el cribado.

Medición del resultado principal: la medición del resultado primario fue la incidencia de cardiopatía isquémica en el grupo de intervención comparada con la del grupo control. Las mediciones de los resultados secundarios fueron el accidente cerebrovascular, los eventos combinados (cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular o ambos), y la mortalidad.

Resultados:
al comienzo del estudio había 6.091 (52,4%) participantes en el grupo de intervención. De las 5.978 personas legibles a los 5 años de seguimiento (59 murieron y 54 abandonaron el estudio) se atendieron 4.028 (67,4%).

En un seguimiento de 10 años, murieron 3.163 personas. De los 58.308 personas sin antecedentes de cardiopatía isquémica al comienzo del estudio, 2.782 desarrollaron esa enfermedad.

De 58.940 sin antecedentes de accidente cerebrovascular al inicio del estudio, 1.726 sufrieron un accidente cerebrovascular.

No se hallaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en el punto final primario (razón de riesgo de cardiopatía isquémica 1,03) o en el punto final secundario (accidente cerebrovascular 0,9)..

Conclusión: un programa de intervención individualizado basado en la comunidad, con cribado para la detección del riesgo de cardiopatía isquémica seguido del asesoramiento para modificar el estilo de vida, repetido durante 5 años, no tuvo efecto sobre la incidencia de cardiopatía isquémica, el derrame cerebral o la mortalidad en la población al cabo de 10 años.


Comentarios

"No hubo un efecto sobre la cardiopatía isquémica, el ACV, los eventos combinados o la muerte, en toda la población del estudio durante un período de 10 años"

El estudio Inter99 es uno de los estudios de intervención más grande del mundo que investiga el efecto del cribado sistemático seguido del asesoramiento intensivo y repetido del estilo de vida durante 5 años sobre la incidencia de la cardiopatía isquémica de alto riesgo. Aunque las modificaciones importantes del estilo de vida ya fueron descritas en los participantes luego de 5 años, los autores comprobaron que no hubo un efecto sobre el desarrollo de la cardiopatía isquémica, el accidente cerebrovascular, los eventos combinados o la muerte, en toda la población del estudio durante un período de 10 años. No se observaron efectos colaterales; en particular, no se hallaron reacciones psicológicas adversas.

Fortalezas y limitaciones del estudio

El estudio tiene fortalezas y limitaciones. La tasa de participación fue menor que la esperada por los autores; sin embargo, teniendo en cuenta el hecho de que más personas que las esperadas tenían un riesgo elevado y recibieron asesoramiento, y que no se observó una reducción de la cardiopatía isquémica, los autores dudan de que una tasa de participación del 70% hubiese generado alguna diferencia. Por otra parte, el número de eventos fue suficiente para mostrar un posible efecto.

Se suscitaron interrogantes importantes y preocupantes acerca de si la intervención tuvo suficiente calidad e intensidad. El equipo de salud recibió entrenamiento y supervisión en teorías sobre cambios de conducta aceptadas y asesoramiento sobre el estilo de vida, estuvo muy comprometido e integrado por un número pequeño de personas, la mayoría de las cuales permaneció hasta el final del seguimiento de 5 años. Los participantes tuvieron hasta 4 encuentros personales con el médico en sesiones individuales, y a las personas de alto riesgo también se les ofreció participar de un grupo para recibir asesoramiento, con una duración de 4-6 meses.

La intensidad de la intervención podría considerarse de una duración demasiado corta como para alcanzar un cambio en los hábitos poco saludables adquiridos durante toda la vida, pero si la intervención personalizada se le ofreciera al 60% de la población, la misma debería tener un límite.

Aun contando con los mejores modelos de predicción del riesgo de cardiopatía isquémica (por ej., el uso de un procedimiento de detección por pasos), los autores no hallaron motivos para creer que habría que atender a un número mayor de personas, especialmente no a aquellos con un riesgo más elevado.

Por otra parte, no hallaron buenas razones para creer que se adherirían más personas a los cambios en el estilo de vida durante toda su vida si el modelo de predicción hubiese sido mejorado. La intervención fue, principalmente, el asesoramiento, mientras que el tratamiento médico fue dejado para la práctica general, lo cual podría resultar en un tratamiento de poca intensidad, pero otros estudios que usaron el asesoramiento y el tratamiento médico no hallaron efectos.

También se debe considerar la posibilidad de que un seguimiento de 10 años sea demasiado corto. De acuerdo con el poder del análisis estadístico que aplicaron los autores, obtuvieron un número suficiente de eventos, de manera que un seguimiento más prolongado tendría mayor probabilidad de no hallar más cambios en los resultados.

Por otra parte, los resultados de estudios sobre las modificaciones a nivel de la sociedad (por ej. carteles de No Fumar en lugares públicos) han mostrado un efecto inmediato sobre los eventos de la cardiopatía isquémica, indicando que si la intervención propuesta tiene efecto sobre tales cambios, debe esperarse que esto ocurra dentro de un corto plazo.

 

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