Notable reducción de la mortalidad y las reinternaciones | 30 JUN 14

Rehabilitación cardiovascular después de un infarto de miocardio

Un estudio basado en datos de la comunidad muestra la paradoja de encontrar enormes beneficios a la rehabilitación después un infarto y una muy baja tasa de derivación de los pacientes a esos programas.
Autor/a: Shannon M. Dunlay, MD, MSemail , Quinn R. Pack, MD , Randal J. Thomas, MD, MS , Jill M. Killian, BS , Véronique L. Roger Fuente: The American Journal of Medicine Participation in Cardiac Rehabilitation, Readmissions, and Death After Acute Myocardial Infarction
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Se estima que cada año 635.000 estadounidenses tendrán un primer infarto agudo de miocardio.1 Con el avance de las terapias, la supervivencia en el hospital después de un infarto de miocardio se ha incrementado dramáticamente.2, 3 Por lo tanto, un gran número de sobrevivientes de un infarto de miocardio están siendo dados de alta del hospital hacia la comunidad y están en riesgo de readmisión. De hecho, desde el 1 de octubre de 2012, los reingresos que ocurren poco después del alta hospitalaria por un infarto de miocardio se están utilizando como medida  pública de la calidad de la asistencia sanitaria y es un factor determinante de los reembolsos por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).4

Se ha demostrado que la participación en un programa de rehabilitación cardiaca después de un infarto de miocardio mejora la supervivencia, disminuye el riesgo de infarto de miocardio recurrente y mejora la capacidad funcional de ejercicio.5 6, 7, 8 Sin embargo, su impacto en los reingresos requiere mayor investigación. Informes de la década de 1990 sugirieron que la participación en programas de rehabilitación cardíaca puede reducir los costos en parte a través de una reducción de los reingresos, 9, 10 pero se necesitan datos contemporáneos más específicos.

A pesar de sus beneficios conocidos, la rehabilitación cardiaca permanece infrautilizada por los sobrevivientes de un infarto de miocardio, con tasas de participación de tan sólo el 14% en algunas series.11 Debido a que la remisión a rehabilitación cardiaca sigue siendo un gran obstáculo para la participación,12 las pruebas de que la rehabilitación cardiaca reduce la readmisión proporcionaría un incentivo adicional a los hospitales y proveedores para referir a sus pacientes a rehabilitación cardiaca tras un infarto de miocardio.


Objetivo:

El objetivo de esta investigación fue examinar la asociación entre la participación en un programa de rehabilitación cardiaca y los resultados, incluidos los reingresos y la muerte después de un infarto de miocardio en nuestro estudio de vigilancia del infarto de miocardio en el condado de Olmsted, Minnesota. Estamos en una posición única para examinar esta cuestión porque identificamos todos los infartos de miocardio incidentes, y toda la experiencia del cuidado de la salud desde el diagnóstico hasta la muerte de estos pacientes es registrada en un entorno comunitario.

Materiales y Métodos

Diseño del estudio y entorno: Este estudio se llevó a cabo en el condado de Olmsted, Minnesota. Los estudios poblacionales son posibles porque hay pocos hospitales, a saber, Olmsted Medical Center y la Clínica Mayo. Los registros médicos de todas las fuentes de atención para los residentes están ampliamente indexados y se vinculan a través del Rochester Epidemiology Project.13 Por lo tanto, la información a nivel de cada paciente se puede obtener a través de las historias clínicas y administrativas. Este estudio fue aprobado por la Clínica Mayo y por el Centro Médico de Olmsted Juntas de Revisión Institucional.

Infarto de miocardio incidente, identificación del paciente y validación

Los residentes del condado de Olmsted ingresados con posible infarto de miocardio al hospital del Condado de Olmsted  entre eñ 1 de enero de 1987 y el 30 de septiembre de 2010, se identificaron utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9 ª revisión (CIE-9) los códigos 410 y 411.3 Los pacientes fueron excluidos si se negaban a proporcionar su autorización.

Los infartos de miocardio se validaron utilizando criterios epidemiológicos estándar.3 Los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio antes de 1987 fueron excluidos. El diagnóstico de infarto de miocardio se verificó sobre la base de la presencia de dolor cardíaco, biomarcadores elevados, y cambios en el electrocardiograma changes.3

Los biomarcadores: creatina quinasa y creatina quinasa MB se utilizaron en la práctica clínica hasta el año 2000, y la troponina se utilizó a partir de entonces. Se hizo fueron excluidos para asegurar que se consideraron otras posibles causas para elevaciones delos  biomarcadores. La troponina T, la creatina quinasa y creatina quinasa MB se midieron con un inmunoensayo de electroquimioluminiscencia Elecsys 2010 (Roche Diagnostics Corp., Indianapolis, Ind).

La presencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma se identificó utilizando el código Minnesota.14

La reperfusión o revascularización durante la hospitalización se definió como recibir terapia trombolítica o un injerto de derivación de la arteria coronaria o un intervención coronaria percutánea.

Participación en Rehabilitación Cardiaca

La participación en un programa de rehabilitación cardiaca se determinó a partir de los datos administrativos de facturación. Nos basamos en los códigos actuales Terminología Procesal (93797, 93798, o 93799) con una determinada tecla numérica asociada a la participación del paciente en rehabilitación cardiaca. Se utilizó la revisión manual de las historias para complementar los datos de facturación para garantizar la precisión. El tiempo hasta la primera participación en rehabilitación cardiaca se definió como el número de días tras el alta hospitalaria.

Nivel adicional de datos de los pacientes

Las características basales presentes en el momento del infarto de miocardio se obtuvieron de la historia clínica. El diagnóstico clínico se utilizó para definir la hiperlipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, y enfermedad vascular periférica.

El consumo de tabaco se clasificó como corriente (si el paciente fuma o dejó en los últimos 6 meses) o antes / nunca.

La hipertensión arterial se definió por el diagnóstico médico, la presión arterial sistólica >140 mm Hg o presión arterial diastólica >90 mm Hg.

La diabetes mellitus se definió por los niveles de glucosa en la sangre o por el uso de medicamentos para la diabetes. La anemia fue definida como hemoglobina <13 mg / dl en hombres y <12 mg / dl en mujeres. Se utilizó la tasa de filtración glomerular para la enfermedad renal. Se utilizó el código postal de residencia como un marcador de la situación socioeconómica.


Resultados del estudio

Los datos sobre las hospitalizaciones por todas las causas después de un infarto de miocardio entre 1987-2010 se obtuvieron a través del registro de gastos del condado de Olmsted.16, 17, 18 El ingreso al hospital o las transferencias entre el Centro Médico de Olmsted y hospitales de Mayo Clinic fueron consideradas una sola hospitalización. Se excluyeron los pacientes que murieron durante su hospitalización inicial. El diagnóstico principal para cada hospitalización se evaluó mediante el CIE-9 código primario, lo que refleja el principal motivo de ingreso. La razón principal de la hospitalización fue dividida en cardiovasculares (CIE-9 390-459) o no cardiovasculares (todos los otros códigos).

La muerte se determinó a partir de la historia clínica y por medio de la infraestructura de seguimiento dentro del Proyecto Epidemiológico de Rochester. Además de las muertes observadas en la atención clínica, la oficina de registro de la Clínica Mayo registra obituarios y necrológicas locales, y los datos de mortalidad se obtienen a partir del Departamento de Estadísticas Vitales y de Salud del estado de Minnesota trimestral.

Características de los pacientes

Un total de 2.991 pacientes fueron diagnosticados con infarto agudo de miocardio a partir del 1 de enero de 1987 y hasta el 30 de septiembre de 2010, y sobrevivieron hasta el alta hospitalaria.

Los participantes en rehabilitación cardiaca tenían más probabilidades de ser obesos, fumar, tener hiperlipidemia, ser atendidos por un cardiólogo en el hospital, recibir reperfusión /revascularización, ser tratados con beta-bloqueantes y aspirina, y tener IAM con elevación del ST.

Los no participantes tuvieron mayor duración de la estancia hospitalaria, más probabilidades de ser dados de alta a las instalaciones de atención especializada y tenían más comorbilidades.

Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 7,6 años después del infarto de miocardio y 1.424 (47,6%) fallecieron.

Participación en Rehabilitación Cardiaca

En total, 1.569 pacientes (52,5%) participaron de la rehabilitación cardíaca dentro de los 90 días del alta hospitalaria. Aunque no hubo un cambio en la participación general en la rehabilitación cardiaca en el tiempo (P = 0,34), hubo cambios por edad y sexo.

Los hombres (P = 0,001) y los pacientes más jóvenes (p <0.001) eran menos propensos a participar en la rehabilitación cardiaca, mientras que la participación se mantuvo estable entre las mujeres (P = 0,13) y hubo un aumento en las personas mayores (P = 0,045, edad * año de diagnóstico P <0,001, sexo * año de diagnóstico P = 0,001).

La mayoría de los participantes asistieron a la primera sesión tras el alta temprana (mediana [percentil 25, 75] 7 [5, 13] días). El tiempo para la primera participación fue mayor en los pacientes de edad avanzada (mediana de 9 frente a 7 días para los mayores de ≥ 65 vs <65 años, P <0,001) y los que tenían cirugía de revascularización coronaria (mediana 10 vs 7 días, P <0,001).

El número de sesiones a las que asistieron durante un plazo de 6 meses después de un infarto de miocardio varía ampliamente. Aunque la mediana fue de 14 (8, 21) sesiones, 204 pacientes (13,2%) participaron en <5 sesiones. Los fumadores actuales asistieron a un menor número de sesiones que los no fumadores (13 frente a 17, P <0,001).


Participación en rehabilitación rardiaca y readmisión

La mayoría de los pacientes (n = 2.265, 76%) se reinternaron al menos una vez. La razón principal de los reingresos fue cardiovascular en 39.2% de los casos y no cardiovascular en 60.8% de los casos. Las razones cardiovasculares más frecuentes fueron la enfermedad isquémica del corazón (CIE-9 428, 10,0%) y la insuficiencia cardiaca (CIE-9 428, 7,1%). Las razones no cardiovasculares más frecuentes fueron los síntomas respiratorios o torácicos (CIE-9 786, 6,2%) y neumonía (CIE-9, 3,4%).

 

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