Síndromes coronarios agudos | 13 OCT 14

Beneficios del ajuste del tratamiento antiagregante plaquetario

En los enfermos con síndromes coronarios agudos con reactividad plaquetaria alta en el contexto del tratamiento con clopidogrel, sometidos a intervención coronaria percutánea, el cambio por prasugrel se asocia con mejor evolución.
Autor/a: Dres. Aradi D, Tornyos A, Komocsi A y colaboradores Fuente: SIIC Journal of the American College of Cardiology 63(11): 1061-1070, 2014

Introducción

En los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA), sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), está indicado el tratamiento con inhibidores de los receptores P2Y12, en combinación con aspirina, durante un año. Las normativas europeas recientes recomiendan la utilización de prasugrel y ticagrelor, en tanto que las normativas norteamericanas no establecen distinciones entre estos dos fármacos y el tratamiento con clopidogrel.

Dos trabajos previos demostraron reducciones significativas de la mortalidad y del riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) y de accidente cerebrovascular (ACV) en relación con la terapia con prasugrel o ticagrelor. Sin embargo, estos agentes son más costosos y se han asociado con un riesgo más alto de complicaciones hemorrágicas.

Si bien los ensayos de función plaquetaria podrían ser de cierta ayuda para optimizar el tratamiento con los antiagregantes plaquetarios, los estudios clínicos que incorporaron estas pruebas para guiar las modificaciones terapéuticas no revelaron beneficios importantes en términos evolutivos.

Cabe destacar, sin embargo, que en la mayoría de esos trabajos se utilizaron dosis altas de clopidogrel para revertir la reactividad plaquetaria alta (RPA) o se incluyeron pacientes con bajo riesgo de recurrencia de eventos isquémicos, motivos por los cuales todavía no se dispone de información precisa para indicar el reemplazo de clopidogrel por prasugrel en los sujetos con SCA y RPA.

El objetivo del presente estudio fue determinar las consecuencias clínicas y farmacodinámicas de la utilización de prasugrel o dosis altas de clopidogrel sobre la base de los estudios de función plaquetaria. La investigación se llevó a cabo en un único centro y abarcó enfermos de menos de 80 años con SCA.


Pacientes y métodos

Desde 2011, el sistema de salud de Hungría contempla la cobertura del tratamiento con prasugrel en los enfermos con SCA, sometidos a ICP, sólo cuando las pruebas de función plaquetaria sugieren una falta de respuesta al tratamiento con clopidogrel. A partir de la creación de un registro en uno de los centros académicos más grandes del país, los autores decidieron analizar las consecuencias clínicas de la optimización de la inhibición de los receptores P2Y12, sobre la base de los resultados de los ensayos de agregación plaquetaria.

A partir de 2011, se incorporaron al estudio enfermos internados por SCA para ser sometidos a angiografía coronaria de urgencia. Se analizaron todos los pacientes pretratados con clopidogrel, sometidos exitosamente a ICP con colocación de prótesis endovasculares. Los enfermos no debían presentar contraindicaciones para la terapia con inhibidores de P2Y12.

Los enfermos se consideraron pretratados con clopidogrel cuando habían recibido una dosis de carga de 600 mg antes de la internación o 75 mg diarios durante más de 5 días. Debido a que en el estudio se intentó analizar una población semejante a la asistida en la práctica diaria, los enfermos con shock cardiogénico, edema pulmonar o antecedentes de reanimación cardiopulmonar no fueron excluidos de la investigación. Todos los pacientes recibieron 60 a 80 UI/kg de heparina no fraccionada antes de la ICP; el tratamiento con tirofibán quedó a criterio del profesional.

La función plaquetaria se determinó con un equipo comercial, 12 a 36 horas después de la ICP; la RPA se definió con un umbral de unidades de reactividad plaquetaria (URP) > 46 en la prueba de estimulación con difosfato de adenosina (ADP).

En los enfermos sin RPA (46 unidades o menos en la prueba con ADP), se mantuvo el tratamiento con clopidogrel en dosis de 75 mg por día, después de la ICP. Por el contrario, en los sujetos con RPA, el clopidogrel fue reemplazado por prasugrel, en dosis de carga de 60 mg seguida de la dosis de mantenimiento de 10 mg por día, o se incrementó la dosis de clopidogrel, según el esquema propuesto por Bonello y colaboradores (los enfermos recibieron dosis de carga adicionales de 600 mg, cuatro veces como máximo y continuaron, luego, con 75 mg o 150 mg diarios según los resultados de la prueba de reactividad plaquetaria). Cabe destacar que la elección de uno u otro esquema de terapia estuvo a cargo del profesional.

El criterio principal de valoración fue el parámetro combinado de eficacia, integrado por la mortalidad por cualquier causa, la trombosis de la prótesis endovascular (definida o probable según los criterios del Academic Research Consortium), el IAM no fatal y el ACV al año. Los componentes individuales y los índices de revascularizaciones de los vasos índice fueron los criterios secundarios de valoración.

Las complicaciones hemorrágicas se analizaron con los criterios del Bleeding Academic Research Consortium (BARC). Las comparaciones en las variables evolutivas, entre los enfermos que recibieron mayor dosis de clopidogrel (GC) o que pasaron a recibir prasugrel (GP) se realizaron con pruebas de la t, de Fisher o de la U de Mann-Whitney, según el caso. Los intervalos hasta los eventos se estimaron con curvas de Kaplan-Meier; en los modelos de regresión se compararon los pacientes con RPA o sin ella; mediante modelos de regresión Cox se identificaron los factores predictivos de la mortalidad por cualquier causa, IAM, trombosis de la prótesis endovascular y ACV al año.


Resultados

Entre septiembre de 2011 y agosto de 2012, fueron internados 1 519 enfermos con SCA, para ser sometidos a angiografía de urgencia; en 976 enfermos se realizó ICP con implante de prótesis endovascular. La muestra para el presente estudio estuvo integrada por 741 pacientes. En general, la cohorte incluyó a sujetos de alto riesgo; el 85% presentaba IAM, el 48% tuvo IAM con elevación del segmento ST en relación con la trombosis de la prótesis endovascular y el 4.5% presentó shock cardiogénico.

Los pacientes con RPA fueron sustancialmente más jóvenes y tuvieron, con mayor frecuencia, diabetes y enfermedad coronaria compleja, en comparación con los enfermos sin RPA. Además, los sujetos con RPA presentaron recuentos más altos de plaquetas y glóbulos blancos y niveles más elevados de proteína C reactiva ultrasensible.

Luego de la ICP, 219 enfermos (29.5%) tuvieron RPA (> 46 URP); los 522 pacientes (70.5%) sin RPA continuaron el tratamiento con clopidogrel en dosis de 75 mg por día durante un año. En el 58% de los 219 enfermos con RPA (n = 128), la dosis de clopidogrel se incrementó (GC), en tanto que en el 42% (n = 91), el clopidogrel se reemplazó por prasugrel (GP).

En el GC, 100%, 24% y 7% de los enfermos requirieron una segunda, tercera y cuarta dosis de carga de 600 mg de clopidogrel, respectivamente. Al momento del alta, el 20% estaba tratado con 150 mg diarios de clopidogrel y el 76% continuaba la terapia con 75 mg por día. El 4% de los enfermos falleció antes de que se estableciera la dosis óptima de mantenimiento.

Después de la ICP, no se registraron diferencias sustanciales entre el GC y el GP, en términos de la reactividad plaquetaria. Aunque el prasugrel y las dosis de carga repetidas de clopidogrel redujeron la reactividad plaquetaria, respecto de los valores basales (p < 0.0001 en ambos casos), una única dosis de carga de prasugrel de 60 mg, seguida de 10 mg por día, se asoció con inhibición plaquetaria considerablemente más intensa, respecto de las infusiones repetidas de 600 mg de clopidogrel, al momento del alta (p < 0.0001).

 

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