Estatinas en pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a angioplastia

Introducción

En comparación con los pacientes con enfermedad coronaria estable, los pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) tienen un riesgo considerablemente alto de presentar eventos coronarios, en especial en el momento de la intervención coronaria percutánea (ICP) y en los 30 días que siguen al episodio.

En un estudio, la terapia con estatinas mejoró la evolución clínica de los enfermos con SCA; sin embargo, todavía no se determinó el momento oportuno para iniciar el tratamiento (antes o después de la intervención coronaria).

Los trabajos clínicos controlados más recientes sugirieron que el inicio temprano de la terapia con estatinas, luego del diagnóstico de SCA, se asociaría con mayores beneficios; estos hallazgos motivaron las recomendaciones del American College of Cardiology Foundation/American Heart Association.

En cambio, 2 trabajos pusieron en duda los efectos protectores de esta modalidad terapéutica en pacientes con SCA en cuanto a la prevención de futuros eventos isquémicos. Las diferencias posiblemente dependan de los distintos momentos en los que se inició el tratamiento, en relación con la ICP. En el presente metanálisis de estudios clínicos controlados, los autores determinaron los efectos del tratamiento con estatinas, respecto de la no indicación de estos fármacos o el uso de estatinas en dosis bajas (grupo de control), poco después del diagnóstico de SCA, antes o después de la ICP.

Pacientes y métodos

Se aplicó la metodología Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis; los artículos se identificaron a partir de una búsqueda en PubMed/MEDLINE, Cochrane, Google Scholar y CINAHL/EBSCO. También se consultaron los trabajos comunicados en las reuniones científicas de distintas organizaciones.

Se incluyeron estudios realizados en seres humanos, controlados y que compararon el tratamiento con estatinas, respecto de la no indicación de terapia con estatinas y del uso de éstas en dosis bajas, en pacientes que no habían recibido nunca este tipo de fármacos. Los enfermos eran candidatos a ICP. Se excluyeron los estudios con menos de 30 días de seguimiento y los ensayos en los que se utilizó terapia fibrinolítica como única modalidad de reperfusión, entre otros criterios de exclusión.

Para el análisis del criterio de eficacia se compararon los enfermos tratados con estatinas antes y después de la ICP y los pacientes no tratados con estatinas o los que recibieron dosis bajas de éstas (grupo de control) debido a que las intervenciones coronarias, si bien se asocian con beneficios clínicos indudables, se acompañan de un riesgo considerable de eventos trombóticos, daño por reperfusión, disfunción microvascular y nefropatía inducida por los medios de contraste; en todas estas situaciones, la terapia con estatinas podría ser beneficiosa.

Los criterios principales de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa y la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) a los 30 días, en relación con la indicación de estatinas antes o después del procedimiento de revascularización. La frecuencia de eventos cardíacos mayores (ECM), y de eventos cardíacos y cerebrovasculares mayores (ECCM) a los 30 días fueron parámetros secundarios de análisis.

Se calcularon los odds ratios (OR); la heterogeneidad entre los estudios se valoró con el estadístico I2. Los OR globales se estimaron con modelos de efectos fijos de Mantel-Haenszel o, en el caso de comprobarse heterogeneidad importante (> 50%), con modelos de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird.

El posible sesgo de publicación se evaluó con gráficos en embudo. Para definir mejor el papel del tratamiento muy temprano con estatinas, los análisis se limitaron a los estudios en los que la asignación a la terapia tuvo lugar en el transcurso de los primeros 3 días que siguieron al SCA.

Resultados

El metanálisis se realizó con 20 trabajos y 8 750 enfermos. En 4 estudios sólo se incluyeron pacientes con IAM con elevación del segmento ST; en 8 trabajos sólo se evaluaron pacientes con IAM sin elevación del segmento ST, en tanto que en las 8 investigaciones restantes se incluyeron sujetos con IAM de cualquier tipo o con angina de pecho inestable. En 3 estudios, el grupo de control incluyó a los enfermos que recibieron las terapias convencionales, incluso, dosis bajas de estatinas.

El tratamiento con estatinas comenzó 1.43 días en promedio después de los SCA, mientras que los intervalos promedio antes y después de la ICP fueron de 0.53 ± 0.42 días y 3.18 ± 3.56 días, respectivamente.

Para el análisis de la mortalidad a los 30 días se consideraron 10 estudios; la incidencia global fue de 0.91% (32 de 3 513 enfermos) en el grupo asignado a estatinas y de 1.41% (49 de 3 470 pacientes) en los grupos sin terapia con estatinas o con dosis bajas de éstas. La utilización de estatinas tendió a reducir el riesgo de mortalidad, pero la diferencia no fue significativa (OR 0.66; intervalo de confianza (IC) del 95%:0.43 a 1.02; p = 0.06).

Los 9 estudios aptos para el análisis de la mortalidad posterior a los 30 días mostraron un beneficio moderado, no significativo, en relación con el uso de estatinas. Los pacientes tratados con estatinas antes o después de la ICP no tuvieron índices más bajos de mortalidad respecto de los enfermos que no las recibieron y de los sujetos asignados a dosis bajas de estos fármacos, tanto a los 30 días como posteriormente. No se observaron sesgos de publicación.

Once estudios fueron aptos para el análisis de la frecuencia de IAM a los 30 días: la incidencia fue de 3.40% (123 de 3 621 enfermos) en el grupo de estatinas y de 5% (179 de 3 577 pacientes) en los grupos sin terapia o con dosis bajas de estatinas. El tratamiento con estatinas redujo en forma significativa el riesgo de IAM (33%) (OR 0.67; IC 95% 0.53 a 0.84; p = 0.0007).

El beneficio fue particularmente importante en los enfermos que iniciaron la terapia con estatinas antes de la ICP, en comparación con quienes no las recibieron y los tratados con dosis bajas (OR 0.38; IC 95% 0.24 a 0.59; p < 0.0001, en comparación con OR 0.85; IC 95% 0.64 a 1.13, p = 0.28 en los enfermos que iniciaron el tratamiento luego de la ICP respecto de los controles, p = 0.002 para la interacción).

Nueve estudios se incluyeron para la evaluación a más largo plazo; en ellos, la terapia con estatinas, iniciada en cualquier momento (antes o después de la ICP), tendió a ser beneficiosa respecto de la falta de tratamiento o de la utilización de dosis bajas.

Si bien las diferencias no fueron significativas para el IAM, sí lo fueron al analizar los ECM (p = 0.0002).

En los análisis de metarregresión, se comprobó una fuerte correlación lineal entre el logaritmo de los OR de la incidencia de IAM a los 30 días, y el intervalo entre la ICP y el inicio de la terapia con estatinas: el comienzo temprano del tratamiento se asoció con una evolución sustancialmente más favorable (p < 0.0001). Tampoco se observaron sesgos de publicación.

La incidencia de ECM a los 30 días fue de 5.29% (166 de 3 139 pacientes) en los pacientes que recibieron terapia con estatinas y de 8.17% (253 de 3 096) en el grupo de control. La terapia con estatinas redujo significativamente el riesgo de ECM (OR 0.35; IC 95% 0.20 a 0.59; p = 0.0001) en comparación con la falta de tratamiento y con la utilización de dosis bajas. Los resultados, luego de los primeros 30 días, fueron similares (OR 0.52; IC 95% 0.37 a 0.73; p = 0.0002).