Los criterios actualizados (exhaustiva revisión 2014) | 14 JUL 14

Insuficiencia cardíaca: diagnóstico y tratamiento

Un análisis pormenorizado de los criterios de diagnóstico en cada etapa evolutiva con sus alternativas terapéuticas actualizadas.
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Actualizaciones sobre el tratamiento de pacientes con IC aguda descompensada

Unidades de observación en el servicio de urgencias.

Las unidades de observación en el servicio de urgencias (SU) pueden disminuir la necesidad de hospitalización de los pacientes con IC aguda descompensada (ICAD). Sólo una pequeña proporción de los pacientes hospitalizados desde el SU sufren shock cardiogénico o necesitan evaluaciones diagnósticas invasivas o infusiones inotrópicas intravenosas. No obstante, el 80% - 90% de los pacientes que consultan al SU por IC son hospitalizados.

Debido a que algunos de estos pacientes quizás sólo necesitan descongestión y control durante poco tiempo, surgió interés por averiguar si se pueden crear protocolos de observación en el SU para tratar a los pacientes con IC que necesiten más evaluación antes de decidir su hospitalización. Se propuso un algoritmo para identificar a los pacientes de riesgo bajo e intermedio que deben estar en observación.

Los pacientes de alto riesgo – con inestabilidad hemodinámica, función renal que empeora y cifras de troponina altas- serían hospitalizados. Aquéllos que rápidamente vuelven a su estado inicial tras comenzar el tratamiento con diuréticos y no tienen signos de alto riesgo podrían ser dados de alta.

El grupo de riesgo bajo e intermedio sería candidato para una unidad de observación durante 24 horas a fin de monitorear su respuesta al tratamiento. Hasta el 50% de los pacientes que son hospitalizados por IC podría ser candidato para las unidades de observación y hasta el 75% de éstos podría recibir el alta tras la observación.

Estrategias para la descongestión de los pacientes hospitalizados con IC
Aproximadamente el 90% de estos pacientes se tratan con diuréticos del asa, pero se discute si los mejores resultados son con la dosis administrada en bolo o en infusión continua. En 2011, el trabajo DOSE-AHF, patrocinado por los National Institutes of Health, no halló ninguna diferencia entre uno y otro método.

Síndrome cardiorrenal.
El tratamiento para los pacientes con síndrome cardiorrenal es problemático. Las estrategias recomendadas anteriormente fueron la ultrafiltración, la dopamina en dosis bajas y la nesiritida. Sin embargo, resultados recientes sugirieron que ninguno de estos tratamientos es más eficaz que los diuréticos intravenosos.

El estudio CARRESS-HF halló que la pérdida de peso producida por la ultrafiltración era similar que la de los diuréticos más inotrópicos, pero se asociaba con empeoramiento de la función renal y aumento de los episodios adversos. Los trabajos DAD-HF y ROSE-AHF estudiaron la eficacia del agregado de dopamina en dosis bajas a los diuréticos. En el primero, los pacientes aleatorizados a una dosis baja de furosemida en infusión y 5 mg/kg por minuto de dopamina mejoraron su función renal en relación con pacientes tratados con dosis muy altas de furosemida en infusión (20 mg/h).

En cambio, el estudio ROSE-AHF no halló diferencia en el volumen urinario ni la función renal con el agregado de dopamina a los diuréticos intravenosos en pacientes con ICAD y disfunción renal. La nesiritida, un péptido natriurético tipo B recombinante, se autorizó en los EEUU en 2001 para pacientes con ICAD porque estudios habían hallado mejoría de la disnea y reducción de la presión capilar pulmonar tras su administración. Sin embargo, metanálisis ulteriores indicaron que la nesiritida se puede asociar con empeoramiento de la función renal y mayor mortalidad.

Tanto el estudio ASCEND (sobre episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos), como el ROSE-AHF, ambos aleatorizados, no encontraron aumento del riesgo de muerte o empeoramiento de la función renal en pacientes tratados con nesiritida. Ambos estudios hallaron mayor riesgo de hipotensión con nesiritida. No hay evidencia robusta que apoye el empleo sistemático de ultrafiltración, dopamina o nesiritida para el tratamiento de la ICAD y el síndrome cardiorenal. Podría ser más prudente tratar a los pacientes con diuréticos del asa intravenosos y considerar otros métodos sólo para los que son resistentes al tratamiento inicial.

Rehospitalizaciones por IC. Uno de cada 4 pacientes dados de alta tras la hospitalización por IC vuelve a ser hospitalizado dentro de los 30 días. Dadas las consecuencias económicas y sanitarias de las rehospitalizaciones, numerosas instituciones las consideran como un indicador de la calidad de la asistencia médica. A partir de 2012, los centros para los servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a multar a los hospitales con tasas mayores que las esperadas de rehospitalización a 30 días por neumonía, infarto agudo de miocardio e IC.

Desde entonces, se implementaron diversas estrategias para disminuir las rehospitalizaciones. Quizás el análisis más esclarecedor de las mejores prácticas sea el de Bradley et al, quienes describieron seis estrategias asociadas con disminución significativa de las rehospitalizaciones en un relevamiento nacional de hospitales:

1.    Trabajar junto con los médicos de atención primaria
2.    Trabajar junto con los hospitales locales para disminuir las rehospitalizaciones
3.    Tener enfermeras que se hagan responsables de la hoja de registro de fármacos que recibe el paciente
4.    Arreglar una cita de seguimiento antes del alta
5.    Enviar todos los papeles del alta o los resúmenes electrónicos directamente al médico de atención primaria del paciente.
6.    Asignar personal encargado del seguimiento de los resultados de las pruebas llegados tras el alta del paciente


IC en etapa D: IC terminal resistente al tratamiento

La etapa D abarca a los pacientes con IC resistente al tratamiento y a menudo incluye pacientes con repetidas hospitalizaciones. Estos pacientes experimentan síntomas limitantes en su vida cotidiana. Se estima que aproximadamente el 5% de los pacientes con IC están en etapa D. La mortalidad estimada a 1 y 5 años es del 28%y del 80%, respectivamente.

En años recientes, las opciones terapéuticas para los pacientes con IC en etapa D aumentaron. No obstante, no todas las opciones son apropiadas para todos los pacientes y ciertos tratamientos no coinciden con los objetivos y las preferencias de algunos pacientes.

Por lo tanto, se reconoce la necesidad de promover la toma de decisiones conjunta y la mayor comunicación médico-paciente en los pacientes con IC en etapa D. Se debe considerar la interconsulta con un especialista en IC cuando:

-     surjan interrogantes sobre el tratamiento y especialmente cuando los síntomas sean de difícil manejo;
-    el paciente no pueda tolerar ciertos medicamentos, como los β bloqueantes;
-    las hospitalizaciones son complicadas o repetidas;
-    el médico cree que se deben considerar el ACM y el trasplante cardíaco.

Apoyo circulatorio mecánico

El apoyo circulatorio mecánico es eficaz para determinados pacientes con IC en etapa D. Hasta hace poco, el tratamiento de reemplazo cardíaco se limitaba al trasplante cardíaco ortotópico. Aunque éste es un tratamiento eficaz, el suministro de órganos es limitado.

En las últimas 2 décadas, los dispositivos de ACM se hicieron más pequeños y las tasas de complicaciones disminuyeron. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) empleados más frecuentemente proporcionan flujo continuo desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta. Son durables y los pacientes que no son candidatos a un trasplante pudieron recibir el implante de un DAVI que puede permanecer in situ hasta su muerte. Asimismo, permitieron a los pacientes que están esperando un trasplante cardíaco aprovechar las ventajas de la mejoría de los síntomas de IC y de su calidad de vida hasta que se disponga de un órgano apropiado (puente hasta el trasplante).

Como cualquier tratamiento, los dispositivos de ACM tienen riesgos y beneficios. Aunque la supervivencia y la calidad de vida mejoran en pacientes con IC avanzada tratados con ACM en relación con el tratamiento médico (supervivencia a 1 año, 68% vs 25%, respectivamente), las complicaciones son comunes. En pacientes con un DAVI implantado como medio terapéutico permanente, la infección relacionada con el dispositivo y el accidente cerebrovascular aún son muy comunes.

 

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