Los criterios actualizados (exhaustiva revisión 2014) | 14 JUL 14

Insuficiencia cardíaca: diagnóstico y tratamiento

Un análisis pormenorizado de los criterios de diagnóstico en cada etapa evolutiva con sus alternativas terapéuticas actualizadas.
Autor/a: Dres. Dunlay SM, Pereira NL, Kushwaha SS Mayo Clin Proc. 2014;89:662-676
INDICE:  1.  | 2. Página 2 | 3. Referencias

Introducción

EN 2001, la American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) modificó la clasificación de la insuficiencia cardíaca (IC) para incluir también a los pacientes con alto riesgo de sufrir la enfermedad (etapa A; figura) pero aún no tienen alteraciones cardíacas estructurales ni evidencia clínica de IC. En 2010, Ramani et al analizaron el diagnóstico y el tratamiento actuales de la IC.

Desde entonces se ampliaron las indicaciones para el tratamiento farmacológico y con dispositivos, se produjeron importantes progresos en el apoyo circulatorio mecánico (ACM) y nuevos estudios clínicos para mejorar la asistencia de los pacientes con IC. Este artículo proporcionará una actualización exhaustiva sobre las estrategias diagnósticas y terapéuticas para la IC según su etapa (de A a D), centrándose sobre las nuevas recomendaciones y los resultados de investigaciones que pueden afectar la práctica médica.

 
Figura. Etapas de la insuficiencia cardíaca (IC) y enfoques terapéuticos. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueante del receptor de angiotensina; BB: beta bloqueante; FE: fracción de eyección. Elaborado sobre el contenido del artículo de Dunlay et al.


Abreviaturas y acrónimos
ACCF AHA: American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association
ACM: apoyo circulatorio mecánico
DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda
FE: fracción de eyección
IC: insuficiencia cardíaca
ICAD: insuficiencia cardíaca aguda descompensada
ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
MCD: miocardiopatía dilatada
NYHA: New York Heart Association
SU: servicio de urgencias
TRC: tratamiento de resincronización cardíaca

IC en etapa A: Pacientes en riesgo

La etapa A de la IC comprende a los pacientes que aún no padecen IC ni alteraciones cardíacas estructurales, pero están en riesgo debido a enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión u otros trastornos.

Pronóstico del riesgo de sufrir IC
Aunque sólo los pacientes en etapa C y D reunirían los criterios para IC, el interés por identificar a los pacientes en riesgo de IC (etapa A) hizo surgir varias puntuaciones de riesgo para IC. A partir del estudio Health ABC se creó una puntuación sencilla, basada sobre factores pronósticos independientes de IC (edad, enfermedad coronaria, presión arterial sistólica, tabaquismo, frecuencia cardíaca, glucemia en ayunas, creatininemia, albúmina).

Otro modelo para pronosticar IC validado en las cohortes del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) incluyó muchas de las mismas variables,  así como también raza, sexo, diabetes e índice de masa corporal. Los investigadores hallaron que ambos modelos tenían capacidad pronóstico similar y eran más exactos si se agregaba el péptido natriurético tipo B N-terminal. Ambos modelos de riesgo serían aceptables para emplear en la práctica.

Pruebas genéticas en pacientes con presunta miocardiopatía familiar
El 20%-35% de los pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) pueden padecer miocardiopatía familiar (2 o más familiares cercanos con MCD). Ante un paciente con diagnóstico de MCD se deben obtener todos sus antecedentes familiares. Si los mismos sugieren miocardiopatía familiar es necesario efectuar pruebas genéticas y derivar para consejería genética. Las mutaciones patológicas se identifican sólo en el 30% - 35% de los casos familiares, de modo que los resultados negativos no descartan la posibilidad de una MCD. En los familiares de primer grado no afectados de pacientes con DCM familiar se debe efectuar rastreo con ecocardiografía cada 3 - 5 años.

Tratamiento para corregir los factores de riesgo modificables

En los pacientes identificados como de alto riesgo de IC se deben tratar los factores de riesgo modificables, como la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y la obesidad. El tratamiento de la hipertensión puede reducir el riesgo de IC en más del 50% y se debe basar sobre las recomendaciones publicadas, aunque un metanálisis sugirió que los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes del receptor de angiotensina son los más eficaces para disminuir el riesgo de IC.


IC en etapa B: Alteraciones cardíacas estructurales, pero sin síntomas clínicos de IC

La IC en etapa B incluye a pacientes con infarto de miocardio previo, remodelado ventricular izquierdo con hipertrofia del ventrículo izquierdo, disminución de la fracción de eyección (FE) y valvulopatía asintomática, que nunca tuvieron síntomas de IC. Se estima que el número de pacientes con IC en etapa B es de 3 a 4 mayor veces que el número de pacientes en etapa C y D asociados. La prevalencia de reducción asintomática de la FE es del 3% - 6% y aumenta con la edad. La disfunción diastólica asintomática es más frecuente, con prevalencia estimada de hasta el 27%.

Los pacientes con IC en etapa B tienen alto riesgo de padecer IC sintomática (etapa C), pero hay estrategias para disminuir ese riesgo. En general, en los pacientes en etapa B se deben emplear todos los tratamientos para la IC en etapa A. Otros tratamientos recomendados se indican en la figura.

La quimioterapia puede causar efectos cardíacos adversos, en especial las antraciclinas (doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina) y la antraquinona mitoxantrona, con incidencia de hasta el 26%. El riesgo de efectos tóxicos cardíacos aumenta con dosis acumuladas más altas y mayor edad. El empleo de bolos en lugar de infusiones continuas, doxorubicina liposomal vs noliposomal, empleo simultáneo de quelantes del hierro y administración de epirubicina o mitoxantrona (fármacos con menor riesgo de efectos cardíacos) vs doxorubicina pueden contribuir a disminuir el riesgo.

En los pacientes tratados con estos fármacos se debe evaluar la FE al inicio y después periódicamente, con suspensión de la quimioterapia si la FE disminuye en un 10% y es <50%. Todos los pacientes con disminución de la FE deben recibir IECA y β bloqueantes, igual que otros pacientes con IC en etapa B. Otros quimioterápicos que pueden causar IC son la ciclofosfamida, la ifosfamida, el trastuzumab y otros inhibidores monoclonales de la tirosina cinasa basados sobre anticuerpos.


IC en etapa C: Alteraciones cardíacas estructurales y sintomas de IC

Cuando los pacientes tienen signos y síntomas de IC se los clasifica como IC en etapa C, aunque más adelante se transformen en asintomáticos.

La ACCF/AHA publicó recomendaciones generales para el tratamiento de los pacientes con IC. Esta sección se centrará en temas importantes de investigaciones recientes sobre la IC en etapa C.

Biomarcadores para estimar el pronóstico en pacientes con IC
Aunque los biomarcadores se emplean más para diagnosticar IC, también pueden contribuir a estimar el pronóstico en pacientes con IC en etapa C y D. Los péptidos natriuréticos, especialmente el péptido natriurético tipo B o su fragmento amino-terminal (péptido natriurético tipo B N-terminal), que se liberan en respuesta a la distensión miocárdica y las troponinas, liberadas en respuesta a la lesión miocítica, son los biomarcadores más empleados para el pronóstico en la IC.

 

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