Marcadores de infecciones bacterianas en lactantes

Discusión

El tratamiento de las enfermedades febriles en lactantes <90 días de vida varía considerablemente entre los médicos. Parte de esta variabilidad está probablemente asociada con la amplia gama de protocolos de tratamiento probados y reportados en las décadas pasadas.

Siguiendo las guías más conservadoras, la mayoría de los médicos hospitalizan a casi todos los lactantes febriles <3 meses de edad e inician tratamiento empírico con antibióticos. Baker y colaboradores consideraron que estas políticas de internación aumentan la exposición imprudente de los lactantes a antibióticos, los costos médicos y las complicaciones iatrogénicas.

La incapacidad de predecir con precisión la presencia de IBS en base a la impresión clínica y a las pruebas de laboratorio de rutina llevó a la investigación de diversos biomarcadores de IBS. Hasta la fecha, no hay un marcador, ya sea solo o en combinación, que haya demostrado sensibilidad o especificidad adecuada para el diagnóstico de IBS en lactantes febriles en buen estado general.

Aunque la gran mayoría de las IBS en el presente estudio fueron por ITU, algunos autores coinciden en que la tira reactiva de medición, como método de análisis de orina es una herramienta de detección menos fiable para los lactantes y no debe ser utilizada para excluir ITU. En el presente estudio la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo de los análisis de orina fueron bajos. Esto disminuye la importancia de la piuria como herramienta de detección de ITU en este grupo de edad.

A partir de 2005, la evaluación sistemática de los lactantes febriles en el Servicio de Urgencias del Hospital de Niños Dana-Dwek incluye la medición del nivel de PCR, por lo tanto les proporcionó a los autores la capacidad de comparar la PCR con otros marcadores inflamatorios. Muchos algoritmos utilizaron el RGB periférico en la evaluación de los lactantes febriles, sobre todo debido a la amplia disponibilidad de las pruebas en los consultorios y en los hospitales y su valor demostrado en la evaluación de niños de más edad.

Sorprendentemente, sin embargo, estudios recientes demostraron sólo un modesto poder discriminatorio del RGB para identificar infecciones bacterianas. En una evaluación retrospectiva de lactantes ≤90 días de vida, Bonsu y Harper reportaron la utilidad del RGB en la identificación de los lactantes con mayor riesgo de bacteriemia.

Estos autores encontraron que el uso del tradicional punto de corte del RGB de 15000/L daría una sensibilidad de sólo el 45% y una especificidad del 78%. Andreola y colaboradores testearon prospectivamente a 408 lactantes febriles e informaron una razón de probabilidad positiva de 2,08 (IC 95%: 1,58 a 2,75) y una razón de probabilidad negativa de 0,65 (IC 95%: 0,52-0,80) para el RGB >15×109/L.

Los resultados presentes fueron similares: no sólo la capacidad del RGB para predecir IBS en lactantes febriles <90 días de vida no llega a un nivel de significancia, sino que demostraron la ausencia de un poder predictivo del RGB en la identificación de lactantes febriles con IBS, con un ABC de 0,57 (p=0,095).

La búsqueda de un marcador cuyo valor aumente rápidamente con una infección en desarrollo dio lugar a numerosos informes de la utilidad de la PCR y la procalcitonina como marcadores potenciales de IBS en lactantes febriles <90 días de vida. Van den Bruel y colaboradores realizaron una revisión sistemática utilizando 14 estudios con el fin de recolectar toda la evidencia disponible sobre el valor diagnóstico de las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de infecciones graves en niños febriles.

Encontraron que el RGB fue menos útil para el diagnóstico de una IBS existente y que no es útil para descartar IBS. Por otra parte, informaron que la PCR proporciona el mayor valor diagnóstico, con una razón de probabilidad positiva de 3,15 (IC 95%: 2,67 a 3,71) y una razón de probabilidad negativa de 0,33 (IC 95%: 0,22 a 0,49). Galetto-Lacour y colaboradores también afirmaron que el nivel de PCR fue superior al RGB en la detección de IBS, con una sensibilidad y una especificidad del 79%. Riordan y McWilliam informaron de la importancia de los niveles de PCR seriada en los lactantes que reciben tratamiento por sospecha de infección bacteriana. Los autores fueron capaces de excluir el diagnóstico con un VPN del 99% si dos mediciones de PCR con 24hs de diferencia eran <10mg/L.

En el presente estudio, se halló que la prueba que tiene el valor diagnóstico más alto para evaluar el riesgo de IBS en niños febriles, en comparación con el resto de los hallazgos clínicos y de laboratorio, era la PCR. Los modelos de regresión logística uni y multivariables encontraron que la PCR tiene el único valor significativo asociado con IBS (P<0,001). En el análisis ROC, el ABC de la PCR fue significativamente superior tanto al RAN como al recuento de leucocitos (ABC, 0,89, 0,588 y 0,57, respectivamente). Además, los datos presentes sugieren el punto de corte de la PCR de 20 mg/L como la figura óptima para predecir la presencia de IBS, con una probabilidad positiva de 4,9, una probabilidad negativa de 0,25, una sensibilidad del 79% y una especificidad del 84%.

Estudios recientes sugieren que la procalcitonina es un marcador superior de pesquisa para IBS,  con una mejor sensibilidad y especificidad que el RGB y la PCR. Maniaci y colaboradores realizaron un estudio observacional prospectivo sobre 234 lactantes ≤90 días de vida e informaron que la procalcitonina tenía características favorables para la detección de IBS en lactantes febriles (ABC: procalcitonina, 0,92; PCR, 0,75; RGB, 0,66). Los autores creen que a pesar de que la PCR y la procalcitonina son marcadores valiosos para predecir IBS, la PCR puede ser una mejor prueba en situaciones de emergencia, debido a su mayor disponibilidad y menor costo.

Una limitación de este estudio fue la inclusión de lactantes hospitalizados que fueron remitidos solo desde el servicio de urgencias, un factor que puede haber causado un sesgo de selección. En el Departamento de Emergencias del Hospital de Niños Dana-Dwek, los lactantes ≥6 semanas de vida que son evaluados de acuerdo a los criterios de Rochester e identificados como de bajo riesgo se dan de alta y se manejan como pacientes ambulatorios, y no fueron incluidos en este estudio. Aunque este fue un estudio retrospectivo, los autores tenían toda la información necesaria de los registros médicos.

Otra limitación de este estudio fue la incapacidad de evaluar el método de tinción de Gram como predictor de la IBS. La tinción de Gram clasifica bacterias fenotípicamente y es un método simple, fácilmente disponible y de bajo costo que ofrece información inmediata respecto a la presencia o ausencia de enfermedad bacteriana y puede guiar el tratamiento antibiótico inicial. De acuerdo con la política del laboratorio de los autores los resultados de la tinción de Gram se informan sólo si hay crecimiento de bacterias en el cultivo. Debido a que este era un estudio retrospectivo, esta información no estuvo disponible.