Factores de riesgo, clínica y tratamiento | 30 JUN 14

¿Pensó en deficiencia de Cobre?

Un oligoelemento esencial que juega un papel crucial en el funcionamientode los sistemas neurológico, hematológico, vascular, esquelético y antioxidante. Su deficiencia puede pasar desapercibida y ocasionar daño grave e irreversible.
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Autor: S K Chhetri, R J Mills, S Shaunak, H C A Emsley, Fuente: BMJ 2014;348:g3691 Easily missed? Copper deficiency
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Una revisión orientada al clínico general acerca de un trastorno subdiagnosticado y con riesgos graves para la salud de los pacientes.

Viñeta clínica
Un hombre de 73 años con anemia perniciosa tratada y gastrectomía parcial 30 años antes consulta a su médico de cabecera con una historia de 12 meses adormecimiento progresivo de los pies y las manos. Una consulta con hematología por la anemia normocítica, neutropenia y linfopenia llevó a una biopsia de médula ósea sin complicaciones. El aumento de la inestabilidad y las caídas provocaron su derivación al servicio de neurología. Se encontró que tenía ataxia sensorial con clínica, radiología y evidencia neurofisiológica de mielopatía y neuropatía periférica. El nivel de vitamina B12 fue alto, acorde con el reemplazo permanente. El nivel de Cobre sérico bajo confirmó una mielopatía hipocuprémica. La terapia de reemplazo de cobre alcanzó una resolución de la citopenia en un plazo de cuatro semanas, se constató una mejoría neurológica lenta y mínima a lo largo de más de nueve meses de seguimiento.

¿Qué es la hipocupremia?

El cobre es un oligoelemento esencial que juega un papel crucial en el funcionamiento normal de los sistemas neurológico, hematológico, vascular, esquelético y antioxidante 1 2 El cobre se absorbe en el estómago y en el duodeno proximal, pero la absorción puede verse afectada después de la cirugía gastrointestinal superior. Dicha cirugía, aunque no es la única causa de la deficiencia de cobre, se reconoce cada vez más como un importante factor de riesgo de deficiencia de cobre.3 Esto conduce a varias presentaciones clínicas, incluyendo la citopenia y profundos déficits neurológicos 1 2 3 4

¿Qué tan común es la deficiencia de cobre?

La evidencia es limitada, pero varios informes describen deficiencia sintomática de cobre 1 2 3 4 5 En una serie de casos de 136 pacientes con cirugía de bypass gástrico, 9.6% tenían hipocupremia.6 Otros dos casos de 64 y 141 pacientes sometidos a cirugía bariátrica reportaron respectivamente hipocupremia sustancial en 23% a los 6 meses y el 70% a los 3 años, 7 y una reducción progresiva de las concentraciones promedio de cobre en suero durante cinco años.8

No están disponibles datos fiables sobre la población total en riesgo de hipocupremia por todas las causas, incluyendo la cirugía bariátrica, pero la recopilación de datos longitudinal sería valiosa.

¿Por qué se pasa por alto la deficiencia de cobre?

La deficiencia de cobre es una reconocida causa de la disfunción neurológica y un espectro de citopenias.1 Una revisión retrospectiva de 40 pacientes con hipocupremia encontró un intervalo medio desde la presentación inicial con hallazgos neurológicos o hematológicos al diagnóstico de la deficiencia de cobre de 1,1 años (rango de 10 semanas a 23 años).2

El diagnóstico erróneo suele producirse al interpretar el cuadro como un síndrome mielodisplásico dados los hallazgos hematológicos similares incluyendo anemia, leucopenia, y con menos frecuencia, trombocitopenia.1 2 Esto es sugerido por un reciente análisis retrospectivo de la deficiencia de cobre en Escocia, el cual encontró que cuatro de los 16 casos eventualmente diagnosticados con hipocupremia fueron vistos inicialmente por un haematólogo.1

La presentación clínica es a menudo clínicamente y radiológicamente indistinguible de degeneración combinada subaguda (SACD) vista  en pacientes con deficiencia de vitamina B12. La confirmación de la deficiencia de B12 en un paciente con un cuadro clínico de SACD podría orientar comprensiblemente a no realizar las pruebas para la deficiencia de cobre, a pesar de que la hipocupremia podría ser comórbida con la deficiencia de vitamina B12, especialmente en pacientes que han sido sometidos cirugía gástrica. 4 9

Por otra parte, el intervalo entre la cirugía gástrica y la aparición de los síntomas clínicos se puede prolongar.4 5 9 Una revisión retrospectiva de 55 casos de hipocupremia encontró que el intervalo entre la cirugía gastrointestinal superior y el inicio de los síntomas varió de cinco a 26 años en el grupo de cirugía bariátrica y entre 10-46 años en el grupo sin cirugía bariátrica.4 Unos intervalos tan largos pueden llevar al retraso en el diagnóstico debido a que una asociación causal no puede ser considerada tan fácilmente, pero las observaciones de la disminución gradual de los niveles de Cobre a través de los años puede prestar un apoyo claro a la hipótesis causal.8

Factores de riesgo para la deficiencia de Cobre

  • Cirugía del tracto gastrointestinal superior 
  • Gastrectomía 
  • Cirugía bariátrica 
  • Resección del intestino delgado o de derivación 
  • Sobrecarga de Zinc 
  • Suplementos de zinc 
  • Ingestión de Zinc que contienen los fijadores dentales 
  • Síndromes de malabsorción

¿Por qué es importante?

Aunque la deficiencia de Cobre es rara, su identificación temprana es esencial para minimizar las secuelas neurológicas que son gravemente incapacitantes y con frecuencia irreversibles.1 2 3 4 La deficiencia de cobre puede ser fácilmente tratada y la suplementación con Cobre evita en gran medida un mayor declive neurológico, pero la mejoría neurológica es variable. 1 2 3 4

Un estudio de cohorte retrospectivo en Escocia que identificó a 16 pacientes que manifestaron secuelas clínicas de hipocupremia (12 con características neurológicas), se encontró con que sólo el 25% de los pacientes mostraron una mejoría, mientras que el 33% podría seguir deteriorándose con tratamiento.1

Los efectos hematológicos efectos son relativamente fácilmente reversibles, con 93% de citopenias que responden a la sustitución de Cobre y al tratamiento de la causa subyacente. 1


¿Cómo se diagnostica la deficiencia de cobre?

Características clínicas

El diagnóstico debe ser considerado en cualquier persona con anomalías características neurológicas o hematológicas (o ambas), en particular en los pacientes con factores de riesgo (véase el recuadro 1). El Cobre y el Zinc son competitivamente absorbidos desde el tracto gastrointestinal; por lo tanto, el exceso de zinc conduce a la deficiencia de Cobre. 1 4

Las manifestaciones neurológicas incluyen mielopatía, mieloneuropatía y neuropatía periférica.1 4 Los pacientes característicamente se presentan con parestesias de las extremidades inferiores y trastornos de la marcha con ataxia sensorial o espasticidad o ambos.

Investigaciones

Las investigaciones iniciales en la atención primaria deben incluir un hemograma completo y la medición de Cobre sérico. Las alteraciones hematológicas típicas son la anemia y la leucopenia. La anemia puede ser microcítica, macrocítica o normocítica, es la citopenia más común, seguida por la leucopenia; la trombocitopenia es infrecuente.1 2

Los indicadores de laboratorio de la deficiencia de cobre incluyen bajo nivel de Cobre en suero,1 2 el nivel de vitamina B12 también debe ser comprobado ya que la deficiencia de vitamina B12 es un diagnóstico diferencial importante y algunas veces puede coexistir con la deficiencia de Cobre. Los niveles de Zinc también deben ser solicitados si se sospecha de exceso de zinc.

Las guías americanas de práctica clínica de cirugía bariátrica recomiendan las pruebas para la deficiencia de Cobre en pacientes post-bariátrica con anemia, neutropenia, mieloneuropatía y deterioro en la  curación de las heridas. Se deben derivar al especialista por sospecha de hipocupremia sintomática. 10

Investigaciones neurológicas por el especialista

Suelen incluir imágenes por resonancia magnética y estudios de neurofisiología. Las imágenes por resonancia magnética de la médula espinal son anormales en el 47% de los pacientes con mielopatía por deficiencia de cobre y pueden mostrar aumento de la señal T2, con mayor frecuencia en la línea media dorsal cervical y torácica.4 Los estudios neurofisiológicos pueden mostrar polineuropatía sensorio-motora axonal. 4


¿Cómo se gestiona la deficiencia de cobre?

El tratamiento incluye el manejo de la causa y subyacente y la suplementación de Cobre. Ningún estudio ha investigado la dosis, la vía, la duración, o la formulación de Cobre para la suplementación. Las sales que se utilizan comúnmente incluyen al gluconato de cobre, sulfato de cobre, y clorhidrato de cobre que se pueden administrar por vía oral o por vía intravenosa.

La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica en sus guías de práctica clínica recomiendan la suplementación de Cobre oral habitual (2 mg / d). 10 Estas guías aconsejan el Cobre intravenoso (2-4 mg / d) durante seis días para la deficiencia severa y el tratamiento posterior, o el tratamiento oral para deficiencias leves a moderadas con el Cobre oral (3-8 mg / d) hasta que los niveles se normalicen.10

Las anormalidades hematológicas revierten dentro de cuatro a 12 semanas de tratamiento.1 La evaluación periódica de los niveles séricos de Cobre es esencial para determinar la adecuación de la sustitución. Sin embargo, no existen pautas para recomendar la frecuencia del monitoreo. En pacientes en los que el exceso de ingesta de Zinc es la causa más probable, interrumpir la administración de suplementos de Zinc puede ser suficiente.


Puntos principales
 

  • La deficiencia de Cobre es una causa reconocida causa de citopenias y mieloneuropatía.
     
  •  La deficiencia de Cobre puede simular un síndrome mielodisplásico o la deficiencia de vitamina B12 con la que también co-existir.
     
  • Las secuelas neurológicas de la deficiencia de Cobre puede ser debilitante e irreversible, por lo que el reconocimiento y el tratamiento oportuno resulta esencial para obtener buenos resultados
     
  • Los médicos deben tener un bajo umbral para la medición de niveles séricos de cobre en pacientes con citopenias o mieloneuropatías inexplicables y refractarias, especialmente en el contexto de los procedimientos quirúrgicos del tracto gastrointestinal superior, de exposición a exceso de Zinc, o de mala absorción.

 

 

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