Combinación | 04 AGO 14

El aripiprazol como terapia adyuvante en pacientes que no responden a los antidepresivos

El aripiprazol como fármaco adyuvante es eficaz en los pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia con antidepresivos, incluso ante un empeoramiento de los síntomas originales.
Autor/a: Dres. Craig Nelson J, Rahman Z, Sheehan J y colaboradores Fuente: SIIC CNS Spectrums 181-7, Mar 2014

Introducción

En los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), la respuesta incompleta o nula al tratamiento es un hecho frecuente, con tasas de hasta un 85% de respuesta insuficiente a la terapéutica con fármacos antidepresivos (FAD), según algunos trabajos. Entre las estrategias disponibles ante esta situación, la asociación con otro FAD es la conducta con mayor aceptación; sin embargo, las normativas vigentes no son demasiado orientativas con respecto a la elección del agente coadyuvante.

Recientemente, el aripiprazol, un antipsicótico atípico, demostró ser útil en este tipo de casos. Su singular perfil farmacodinámico, que combina ser agonista de los receptores 5-HT1A, antagonista de los 5-HT2A y agonista parcial a nivel dopaminérgico, puede complementar perfectamente a un FAD que inhiba la recaptación de monoaminas, aunque todavía no se ha descrito el mecanismo exacto que explique su eficacia.

El objetivo del presente análisis retrospectivo es la determinación de la eficacia del aripiprazol como fármaco adyuvante en pacientes con TDM cuyos síntomas hayan empeorado luego de 8 semanas de monoterapia con FAD.
 
Métodos

Este estudio es un análisis post-hoc de los datos de 3 ensayos aleatorizados y controlados que utilizaron aripiprazol junto a un FAD en pacientes con TDM según los parámetros de la cuarta edición Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) por 8 o más semanas y sin respuesta a la monoterapia. El FAD utilizado fue siempre un inhibidor de la recaptación de monoaminas (fluoxetina, paroxetina, venlafaxina, sertralina o escitalopram). Si la respuesta a este tratamiento era inadecuada, los participantes pasaban a una fase en la que se suministraba aripiprazol como agente adyuvante o placebo, además del fármaco original. Este análisis en particular se concentró en los pacientes cuyo puntaje de la Montgomery-Åsberg Depressive Rating Scale (MADRS) aumentó durante la monoterapia. La dosis inicial de aripiprazol fue de 5 mg/día, y fue incrementándose hasta un máximo de 15 mg/día a 20 mg/día.

Para su evaluación, se separó a los pacientes en 2 grupos: los que mejoraron escasamente o no modificaron su puntuación de la MADRS (“no empeoraron”: NE) y los que sufrieron un agravamiento sintomático según esta escala (“que empeoraron”: E). Además, se utilizó la Sheehan Disability Scale como parámetro de discapacidad.
 
Resultados

Pacientes
Unos 160 pacientes ingresaron al grupo E, mientras que la cohorte de los NE estuvo compuesta por 905 personas. No hubo diferencias iniciales significativas entre los grupos en cuanto a variables demográficas y psiquiátricas, a excepción de la duración del episodio depresivo actual, más larga en los E (24.2 meses contra 18.4 meses). Éstos también tuvieron una tasa de discapacidad mayor luego de la monoterapia (6.4 contra 5.3 en la escala SDS).
 
Eficacia
Luego de 8 semanas de monoterapia, los E mostraron un cambio de 3.6 en la MADRS, frente a una reducción de 6.3 puntos en los NE. Más adelante, como respuesta al tratamiento adyuvante con aripiprazol, los E experimentaron cambios significativos en la MADRS, que pasó, en promedio, de 32.1 a 20.1, frente al pasaje de 31.5 a 22.8 en la otra cohorte. Este fenómeno se observó desde la primera semana, y al comparar a estos individuos con los que recibieron placebo, la mejora fue mayor en los que recibieron aripiprazol (25.7 a 15.9 contra 25.7 a 20.0).

La respuesta al tratamiento tuvo una tasa de 36.6% en los E que recibieron aripiprazol frente al 22.5% entre los que fueron aleatorizados para recibir placebo. Entre los NE, estos índices fueron similares (37.5 y 22.5, respectivamente). La remisión, por su parte, se alcanzó en 25.4% de los E bajo tratamiento con el antipsicótico y en 12.4% de los que recibieron placebo.

En cuanto a los cambios en la escala SDS, sólo fueron estadísticamente significativos entre los NE, con una mejor respuesta en los recibieron tratamiento con aripiprazol.
 
Seguridad y tolerabilidad
El perfil de efectos adversos del aripiprazol como tratamiento adyuvante de otro FAD en pacientes que no respondieron a la monoterapia no fue distinto del que se observó en la población general de los ensayos que se evaluaron. El principal evento reportado fue el aumento de peso (desde un 7% a partir del valor inicial), con un 7.4% de los pacientes E que recibieron el fármaco, frente a 0% del grupo placebo.
 
Discusión

Este es el primer estudio retrospectivo que analiza el impacto de cualquier antipsicótico atípico o agente adyuvante en el tratamiento de pacientes con TDM que experimentaron un agravamiento de su enfermedad con la monoterapia en base a antidepresivos. Cabe destacar que las tasas de respuesta y remisión fueron similares en estos individuos y en los que habían mostrado una respuesta nula o parcial al primer FAD, lo cual sugiere que el aripiprazol es una intervención eficaz en todas las personas con una respuesta insatisfactoria a esta terapéutica. De hecho, escasos parámetros variaron significativamente entre los participantes E y NE a lo largo de los ensayos citados.

La práctica clínica y las normas vigentes tienden a favorecer la adición de fármacos adyuvantes en los pacientes con respuesta parcial a los FAD, pero se tiende a cambiar a un antidepresivo alternativo en los individuos con respuesta mínima o empeoramiento. Esta conducta parece deberse a un factor racional o práctico, pero no tiene en cuenta las pruebas de eficacia, o la falta de ellas. El presente estudio sugiere que la mejor alternativa para los pacientes que empeoran con la monoterapia también es la terapia adyuvante. Una ventaja adicional a favor de esta alternativa es la relativa velocidad con la que suceden los cambios beneficiosos.

Asimismo, hay ciertas consideraciones para tener en cuenta. Debido a la importante asociación de los antipsicóticos con el síndrome metabólico y síntomas extrapiramidales, el perfil de efectos adversos a largo plazo debe ser evaluado cuidadosamente a la hora de prescribir este tipo de fármacos. Además, la terapia con FAD como la fluoxetina o la paroxetina puede alterar el metabolismo del aripiprazol, debido a que los primeros son inhibidores del sistema enzimático citocromo P450 (CYP) 3A4 y 2D6, encargados de metabolizar al antipsicótico.

Los fenómenos que se observaron en este análisis sugieren que el aripiprazol actúa sinérgicamente con el FAD que se administra como monoterapia, o que el antipsicótico tiene propiedades antidepresivas independientes. Sin embargo, no hay pruebas definitivas a favor de ninguna de estas hipótesis, y de hecho puede pensarse que ambos mecanismos ejercen su acción concomitantemente.
 
Conclusiones

El aripiprazol como fármaco adyuvante es eficaz en los pacientes con respuesta inadecuada a la monoterapia antidepresiva, incluso ante un empeoramiento de los síntomas originales. Estos hallazgos contradicen el concepto de que este tipo de intervenciones sólo benefician a los individuos con mejorías parciales.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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