Epidemiología, patogenia, tratamiento y prevención | 16 JUN 14

Infección por el VIH

Un repaso por los aspectos centrales de la infección por VIH actualizada y basada en las mejores evidencias científicas disponibles.
Autor/a: Prof Gary Maartens MMed, Prof Connie Celum MD b, Prof Sharon R Lewin PhD HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention The Lancet

El VIH es un importante contribuyente a la carga mundial de morbilidad. En 2010, el VIH era la causa principal de discapacidad años de vida ajustados en todo el mundo para las personas de 30 a 44 años, y la quinta causa principal de todos los edades.11 Las muertes relacionadas con el SIDA global alcanzaron un máximo de 2,3 millones en 2005, y disminuyeron a 1,6 millones en 2.012.3 Alrededor del 50 % de todas las muertes en personas en tratamiento antirretroviral en los países de altos ingresos no se deben a AIDS.12 En un estudio, las principales causas de muertes no relacionadas con el SIDA fueron cánceres no definitorios de sida ( 23,5 %), enfermedades cardiovasculares (15,7 %) y enfermedades del hígado (14,1 %).12

Resumen: La prevalencia del VIH está aumentando en todo el mundo porque con la terapia antirretroviral las personas están viviendo más tiempo Sin embargo las nuevas infecciones se redujeron de 3,3 millones en 2002, a 2,3 millones en 2012. Las muertes globales relacionadas con el SIDA alcanzaron un máximo de 2,3 millones en 2005, y disminuyeron a 1,6 millones en 2012. Se estima que 9,7 millones de personas en los países de ingresos bajos y medianos habían iniciado terapia antirretroviral en 2012. Los nuevos conocimientos sobre los mecanismos de la infección latente y la importancia de los reservorios de la infección podrían eventualmente conducir a una cura. El papel de la activación inmune en la patogénesis de los eventos clínicos “no SIDA” (principales causas de morbilidad y mortalidad en las personas que reciben terapia antirretroviral) está recibiendo un mayor reconocimiento. Los avances en la prevención del VIH más importantes para la salud pública incluyen la circuncisión masculina médica, los antirretrovirales para prevenir la transmisión de madre a hijo, la terapia antirretroviral en personas con VIH para prevenir la transmisión, y los antirretrovirales para la profilaxis pre-exposición. La investigación en otras intervenciones de prevención, especialmente vacunas y microbicidas vaginales, todavía está en curso.

Epidemiología

La epidemia del VIH surgió después de las infecciones zoonóticas con el virus de la inmunodeficiencia en simios de primates africanos; los cazadores de carne de animales silvestres fueron probablemente el primer grupo en ser infectado con el VIH. 1

El VIH-1 se transmite de los simios y el VIH -2 de monos mangabey fuliginosos (Cercocebus torquatus atys). Existen cuatro grupos de VIH- 1 y representan tres eventos de transmisión de los chimpancés (M, N, y O) y uno de los gorilas (P). Los grupos N, O y P están restringidos al África occidental. El grupo M, que es la causa de la pandemia mundial del VIH, se inició hace unos 100 años y se compone de nueve subtipos: A-D, F- H, J y K. El subtipo C predomina en el África y en la India y representó el 48 % de los casos de VIH- 1 en 2007 en todo el mundo.2 El subtipo B predomina en el oeste de Europa, en las Américas y en Australia. Los subtipos recombinantes circulantes son cada vez más comunes.2

La diversidad genética marcada de VIH - 1 es una consecuencia de la propensión a los errores de la transcriptasa reversa  lo que resulta en una alta tasa de mutación. El VIH - 2 se limita a gran parte del África Occidental y causa una enfermedad similar a VIH - 1, pero la inmunodeficiencia progresa más lentamente y es menos transmisible.1

En 2012 se estima que 35,3 millones de personas vivían con el VIH.3 El África subsahariana, sobre todo el sur de África, tiene la mayor carga mundial de VIH (70,8 %). La epidemiología global de la infección por VIH ha cambiado notablemente como consecuencia de la ampliación del acceso a la terapia antirretroviral. En 2012, 9,7 millones de personas en países de ingresos bajos y medianos habían comenzado la terapia antirretroviral4.
La prevalencia mundial del VIH ha aumentado de 31,0 millones en 2002, a 35,3 millones en 2012, porque la población en terapia antiretroviral  se ha hecho más longeva 5, mientras que la incidencia global ha disminuido de 3,3 millones en 2002, a 2,3 millones en 2012.3

La reducción en la incidencia mundial del VIH se debe principalmente a la reducción de la transmisión heterosexual. Las actitudes punitivas hacia las personas que se inyectan drogas (sobre todo en Europa del Este) restringen la aplicación del tratamiento con opioides de sustitución y los programas de provisión de agujas y jeringas que son las estrategias eficaces de prevención del VIH que reducen si transmisión.6

En las regiones donde la principal vía de transmisión es la de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (Europa occidental y central y las Américas ), la incidencia se mantiene estable a pesar de una alta cobertura de terapia antirretroviral (por ejemplo, 75 % en América Latina en 2012.3 y 80 % en el Reino Unido en 2010).7

Los controladores de la epidemia del VIH en hombres que tienen sexo con hombres son complejos, e incluyen el aumento de las conductas de riesgo desde la introducción de la terapia antirretroviral eficaz (un fenómeno llamado optimismo terapéutica), el riesgo de transmisión del coito anal receptivo es alto, las redes sexuales, y el estigma que ocasiona restricción del acceso al cuidado de la salud.9

El número de nuevas infecciones en niños en los 21 países africanos prioritarios en el Programa de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA) 10 disminuyó en un 38 % entre 2009 y 2012, debido a un mayor acceso a los antirretrovirales para prevenir la transmisión de madre a hijo. Sin embargo, el acceso a la terapia antirretroviral es mucho menor en los niños que adultos.3

Las personas con VIH tienen un 50 % más de riesgo de infarto de miocardio que las personas sin VIH después de ajustar por factores de riesgo vascular. 13 La enfermedad hepática es común, principalmente debido a la co-infección con hepatitis B y C, que comparten similares vías de transmisión con el HIV.14

La tuberculosis continúa siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los países de ingresos bajos y medianos, especialmente en África.15  Hallazgos de un estudio16 realizado en Sudáfrica en la era pre - terapia antirretroviral mostraron que la tuberculosis se duplicó en un año después dela infección del VIH. A partir de entonces la incidencia aumentó a medida que disminuyó la inmunidad, y alcanzó una incidencia muy alta de 25,7 por 100 personas- año en pacientes con recuentos de células T CD4 inferior a 50 células por μL.17 A nivel mundial, la mortalidad por tuberculosis relacionada con el VIH está disminuyendo 15, pero muchas personas con VIH en África mueren todavía de tuberculosis sin diagnosticar. 18


Transmisión del VIH - 1

El factor más importante que aumenta el riesgo de transmisión sexual del VIH - 1 es el número de copias por ml de plasma de VIH- 1 ARN (carga viral), con un 2,4 veces mayor riesgo de transmisión sexual por cada aumento de 1 log10.19 La infección aguda por VIH, que causa una carga viral muy alta en el plasma en los primeros meses, es un motor importante de la epidemia del VIH.20 Una reducción en la carga viral en el plasma de 0,7 log10 se estima que reduce la transmisión del VIH -1 en un 50 %. 21 La carga viral seminal y endocervical puede predecir de forma independiente el riesgo de transmisión sexual del  VIH- 1 después del ajuste por la carga viral plasmática.22

Otros factores asociados con un mayor riesgo de transmisión sexual del VIH son las infecciones (úlceras genitales de cualquier causa, herpes simple tipo 2 y vaginosis bacteriana. 23. 24. 25), el embarazo 26 y el sexo receptivo anal. La circuncisión masculina se asocia con un menor riesgo de transmisión sexual del HIV.27 28
Los resultados de algunos estudios observacionales mostraron un mayor riesgo de adquirir VIH-1 en las mujeres que utilizaron progestágenos inyectables de acción prolongada para la anticoncepción, pero no con contraceptivos orales conjugados.29  Una de las prioridades de salud en el este y sur de África, donde la incidencia del VIH- 1 en mujeres jóvenes es muy alta, 30 es averiguar si los progestágenos inyectables de acción prolongada (la forma más común de anticonceptivo usada en esta región) aumentan la transmisión del VIH - 1.

Los factores de comportamiento que aumentan la transmisión sexual del VIH - 1 sexual incluyen muchas parejas sexuales,31 y parejas concurrentes.32  Los resultados de un estudio33 de parejas heterosexuales serodiscordantes africanas mostraron que el uso del condón (auto-reporte) redujo el riesgo de transmisión del VIH- 1 por coito acto en el 78 %.33

La desigualdad por sexo es un importante motor de la epidemia del VIH, especialmente en África subsahariana, donde las mujeres representan el 57 % de las personas que viven con el VIH.3

 

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