Calidad asistencial en pacientes con múltiples trastornos crónicos

Introducción

La morbilidad múltiple o multimorbilidad, presencia de numerosos problemas crónicos de salud en un mismo paciente, tiene un profundo impacto en la salud, en la utilización de los recursos sanitarios y en los costos asociados.

La definición de multimorbilidad en el contexto clínico y de investigación ha variado con el tiempo. Al principio, la definición se centró en el número de enfermedades asociadas y en la magnitud de los cuidados requeridos y, más tarde, en la influencia potencial de las características de las enfermedades asociadas sobre la atención del paciente y el resultado final.

El objetivo de este estudio fue revisar la relación entre la multimorbilidad y la calidad asistencial, con el centro del análisis en el papel que juega la interrelación de las enfermedades concurrentes entre sí para determinar la complejidad clínica.

La hipótesis central de los investigadores es que la adopción de una estructura conceptual que integre el número de enfermedades concurrentes del paciente, las características de estas enfermedades y la interrelación entre ellas puede mejorar los esfuerzos asistenciales en pacientes con múltiples trastornos crónicos.

Multimorbilidad y calidad asistencial

Se han propuesto varias definiciones de multimorbilidad. Una definición ampliamente usada es “la coexistencia de dos o más enfermedades crónicas, donde ninguna de ellas tiene un papel más central que las otras”.

En los estudios de investigación, muchas veces se define multimorbilidad simplemente por el número de enfermedades concurrentes, especialmente cuando los investigadores desean una herramienta simple para ajustar las diferencias en comorbilidad.

Se considera, sin embargo, que cada vez que sea posible, es deseable que el análisis de la multimorbilidad considere la gravedad de la enfermedad y la carga de disfunción fisiológica que impone al paciente.

Se han elaborado distintos puntajes de multimorbilidad, como el puntaje de Charlson y el Index of Coexisting Disease (ICD) que han demostrado ser útiles para predecir resultados y para comparar poblaciones.

Uno de los problemas intrínsecos para la medición de la multimorbilidad es la heterogeneidad propia de las enfermedades crónicas concurrentes, que se ve incrementada por los matices de interrelación entre las diferentes enfermedades concurrentes.

Adicionalmente, en la actualidad se reconoce que los factores independientes propios del paciente (biológicos, socioeconómicos, culturales y ambientales) desempeñan un papel importante para establecer los resultados finales. La incorporación de estos factores en la evaluación clínica seguramente tendrá influencia sobre el tratamiento integral del enfermo.

Los desafíos de la multimorbilidad

Para los clínicos, los desafíos de la multimorbilidad son muchos. Los pacientes a menudo se presentan a la consulta con una gran cantidad de problemas médicos (y de medicaciones concomitantes) que deben ser evaluados en el transcurso de una visita corta.

Algunos de estos problemas pueden ser dominantes (por ej. enfermedad renal terminal) o muy sintomáticos (por ej. dolor crónico), lo que consume una cantidad sustancial del tiempo de la visita e impide al profesional enfocarse en otros problemas.

Más aun, cuando dos enfermedades tienen etiopatogenias discordantes (por ej. diabetes y depresión) pueden requerir planificación de los tratamientos por separado, con gran consumo de tiempo.

En algunos casos, la presencia de una enfermedad puede favorecer la detección temprana de otro trastorno concurrente, y en otros casos, puede retrasarla: por ejemplo, en un paciente diabético puede descubrirse tempranamente una retinopatía macular, debido a los controles periódicos de fondo de ojo, pero retrasarse el diagnóstico de enfermedad coronaria, debido a la menor sensación de dolor por la neuropatía diabética.

Otro aspecto que contribuye al desafío para el clínico es la escasez de pruebas suficientes en los trabajos de investigación para evaluar la interacción de enfermedades concurrentes.

Los estudios sobre la relación entre la multimorbilidad y la calidad asistencial han arrojado resultados contradictorios, pero en general se acepta que la presencia de múltiples enfermedades concurrentes, discordantes o sin relación entre ellas, contribuyen a una deficiente calidad asistencial.

Otros estudios han mostrado que los pacientes con enfermedades mentales o con dolor crónico están en riesgo de tener un inadecuado tratamiento de otras enfermedades concurrentes, aunque este hallazgo no es universal.

Si bien la multimorbilidad se asocia con un contacto más frecuente del paciente con el sistema de salud, el límite de tiempo de las consultas o las discrepancias entre el médico y el paciente acerca de cuál enfermedad debe priorizarse, pueden conducir a un tratamiento insuficiente del problema.

La presencia de varios clínicos o especialistas involucrados en el diagnóstico y tratamiento del paciente puede llevar a la aparición de conflictos, exceso de estudios complementarios o indicaciones contradictorias.

Interrelación entre las enfermedades concurrentes

¿Qué es la complejidad clínica?

Para entender el complejo papel de la interrelación entre las enfermedades concurrentes en un paciente dado, es útil recurrir a la ayuda de modelos complejos de interacción, como los que han sido desarrollados en el campo de la ingeniería cognitiva y de la informática biomédica.

De acuerdo con estos modelos, la complejidad de un sistema específico está influida por el número de componentes que forman el sistema (complejidad de los componentes) y por el número y tipos de relación entre los componentes (complejidad de coordinación).