Secuencia racional del estudio clínico | 05 JUN 17

¿Cómo interpretar el aumento de prolactina?

Sus causas, diagnósticos diferenciales y estudios complementarios.
Autor/a: Andy Levy, professor of endocrinology and honorary consultant physician Fuente: MJ 2014;348:g3207 Interpreting raised serum prolactin results

Puntos de aprendizaje

  • La prolactina es una hormona del estrés. Las concentraciones transitorias que duplican el límite superior del rango de referencia son comunes.
     
  • Los fármacos antipsicóticos y los tratamientos para las náuseas son causas comunes de la hiperprolactinemia.
     
  • Las concentraciones de prolactina de más de 3.000 mUI / L sugieren la presencia de un prolactinoma.

Viñeta clínica
Una mujer de 29 años que trabaja en la oficina de un abogado presentó con amenorrea secundaria. Se encontró que tenía una concentración de prolactina sérica de 2.940 mUI / L (límite superior de referencia <600) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) con una concentración de 5,2 mUI / L (referencia desde 0,27 hasta 4,2 mUI / L). Tenía un historial de depresión y había sido tratada previamente para la ansiedad y el hipertiroidismo. No había antecedentes de acné o hirsutismo y, hasta hace ocho meses antes de la presentación, sus períodos menstruales habían sido regulares. Su índice de masa corporal (IMC) fue de 18 en comparación con 19,8 del año anterior.

¿Cuál es la siguiente investigación?
Una historia más detallada sería de mucha utilidad.1 En particular, preguntar sobre:

  • Los posibles síntomas de la hiperprolactinemia, como secreción del pezón y galactorrea (o en hombres, disminución de la libido y nueva aparición de la disfunción eréctil).

Posibles causas de hiperprolactinemia, por ejemplo:

•    Embarazo y lactancia
•    Drogas, como muchos medicamentos de uso común aumentan las concentraciones de prolactina.
•    Eventos estresantes y ejercicio excesivo
•    Historia de insuficiencia renal.

La paciente había reiniciado la toma de citalopram hacía tres meses a causa de una reaparición de los síntomas depresivos que disminuían considerablemente su rendimiento en el trabajo. La terapéutica anterior de la tirotoxicosis había ocasionado hipotiroidismo, y ella admitió que a menudo se olvidaba de tomar la levotiroxina prescrita. No tomó otras drogas. Los controles clínicos previstos fueron a menudo salteados debido a la ansiedad social y profesional, fobia a las agujas, y horarios de trabajo frenético.

El examen físico debe incluir una evaluación cuidadosa de los campos visuales.

En la práctica el hirsutismo, un rasgo característico del síndrome de ovario poliquístico, tiende a ser informado en lugar de observado ya que la mayoría de las mujeres utilizan métodos físicos para eliminar el vello que consideran excesivo. Si una mujer niega el crecimiento excesivo de vello no es necesario confirmarlo y es inapropiado examinarla buscando signos de virilización. Del mismo modo, no es apropiado examinar a una mujer por la presencia o ausencia de galactorrea.

Se enumeran algunos de los diagnósticos a considerar en pacientes con hiperprolactinemia .
Los diagnósticos a considerar en pacientes con concentración de prolactina elevada *

Microprolactinoma

  • Uso de los antipsicóticos (particularmente risperidona), antidepresivos tales como los tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina particularmente selectivos.
     
  • Tratamientos para las náuseas y vómitos como la metoclopramida o domperidona.

Macroprolactinoma

  • Adenomas hipofisarios no funcionantes (causando la compresión del tallo hipofisario).
     
  • Hipotiroidismo (en una minoría, a menudo todavía dentro del rango de referencia y sólo rara vez por encima de 1200 mIU/L10).
     
  • Síndrome de ovario poliquístico (en el 10-20%; rara vez por encima de 1.000 mIU/L11).
     
  • Otros (idiopática, ansiedad y estrés, insuficiencia renal, acromegalia).

* En el orden aproximado de frecuencia de acuerdo con una serie de casos. En la atención primaria, el estrés y los efectos de fármacos  son las causas más probables de la hiperprolactinemia leve.

Repetir la medición de la concentración de prolactina

La macroprolactina es un complejo bioinactivo de la IgG y la prolactina. Su presencia puede sugerir la presencia de hiperprolactinemia severa y potencialmente conducir a un manejo inadecuado en pacientes que están siendo investigados, por ejemplo, para la infertilidad. La mayoría de los laboratorios no incluyen rutinariamente la determinación de la macroprolactinaemia cuando se encuentra una concentración de prolactina elevada, pero cuando esto no sea de rutina, podría tener que ser solicitada.

Una sola estimación de la concentración de prolactina es normalmente suficiente para excluir la hiperprolactinemia. Sin embargo, la fobia a las agujas o simplemente la sangría traumática pueden duplicar o cuadruplicar ocasionalmente las concentraciones de prolactina basal, 2 3 y repetir la prueba en diferentes circunstancias puede proporcionar tranquilidad.

Fármacos

Los tratamientos para las náuseas y los vómitos, como la domperidona y la metoclopramida, pueden aumentar de forma aguda las concentraciones circulantes de prolactina hasta alrededor de 3.000 mUI / L 4 y concentraciones similares se pueden encontrar en los pacientes tratados con fármacos antipsicóticos como la risperidona y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.1  No obstante, sólo el 15 % de los pacientes que toman medicamentos antipsicóticos tienen concentraciones de prolactina más del doble del rango de referencia, y los síntomas de la hiperprolactinemia, como oligomenorrea o galactorrea son inusuales.5

Insuficiencia renal

 

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